¿Qué puedo hacer si mi compañía de seguros se niega a aprobarme?

¿Qué puedo hacer si mi compañía de seguros se niega a aprobar reclamos por tratamiento de salud mental?

Si se encuentra en una situación en la que su compañía de seguros se niega a pagar su tratamiento, existen varias medidas activas que puede tomar y opciones que podrían estar disponibles. Al tratar con su compañía de seguros sobre la denegación de un tratamiento, hay varios aspectos importantes que debe tener en cuenta y que pueden aumentar la probabilidad de que finalmente obtenga cobertura:

• Conozca los hechos
• Mantenga buenos registros
• Sea objetivo, minucioso y persistente.
• Solicite ayuda externa, si es necesario

Conozca los detalles de su cobertura de seguro y las leyes estatales de paridad.

• Revise su póliza de seguro para ver qué cubre y los pasos que debe seguir para que se apruebe el tratamiento antes de comenzarlo, si es posible. Comuníquese con su compañía de seguros para revisar qué servicios de salud mental están cubiertos y las políticas que rigen el acceso al tratamiento.
• Si tiene problemas para comprender la política, consulte si alguien del consultorio de su médico, su empleador o un amigo de confianza puede ayudarle a explicar la información.
• Infórmese sobre las leyes de paridad de su estado.

Comprenda el proceso de apelación de su compañía de seguros

• Infórmese sobre el proceso de apelaciones de su compañía, incluyendo cuántas veces puede apelar, los plazos, los tipos de documentación requerida y si existen apelaciones externas en su estado. Existen pasos específicos para presentar apelaciones por escrito y plazos legales para que la compañía de seguros le notifique su decisión.
• Pregunte si la compañía de seguros cuenta con un Defensor del Pueblo de Seguros que ayude en situaciones de desacuerdo entre la compañía y los pacientes/consumidores. Si tiene algún problema para obtener esta información directamente de su compañía de seguros, comuníquese con la línea directa de atención al consumidor de su... Departamento de Seguros del estado o Oficina del Comisionado de Seguros del estado Para solicitar esta información. En algunos estados, su filial local o estatal de Mental Health America también podría proporcionarle esta información o ayudarle a ponerse en contacto con el Defensor del Pueblo de Seguros. Para encontrar la(s) filial(es) en su estado, utilice nuestro Localizador de afiliados de MHA.
• Averigüe si su estado exige que su reclamación sea revisada por una organización de apelación externa si ha agotado los procedimientos de apelación con su compañía de seguros. De ser así, podría solicitar una revisión adicional de su decisión de tratamiento.

Para obtener información más detallada sobre cómo apelar las denegaciones de tratamiento, le recomendamos que revise los siguientes recursos:

Guías de Mental Health America “Cómo revocar las denegaciones de tratamiento de atención administrada"

Guía del Centro para la Selección de Salud del Consumidor, Consumers Union "Guía del consumidor para manejar disputas con su empleador o plan de salud privado" Ofrece información detallada sobre cómo apelar las denegaciones de tratamiento.

Sección de la Asociación Nacional de Trastornos Alimentarios sobre Tratar con seguros y apelar denegaciones de tratamientos.

Otros recursos

Dado que las leyes estatales que rigen la regulación de seguros y la protección del consumidor difieren, le sugerimos contactar a las siguientes organizaciones si necesita más ayuda. Pueden ayudarle a comprender mejor las leyes y regulaciones de su estado que podrían ayudarle a revocar una decisión desfavorable.

Su Departamento de Seguros del estado o Línea directa para consumidores del Comisionado de Seguros del estado puede responder preguntas sobre su seguro, verificar que su compañía de seguros esté siguiendo las leyes de paridad de salud mental en su estado (leyes que garantizan la misma cobertura para condiciones de salud mental que para otras enfermedades físicas) y puede ayudarlo a tratar con su compañía de seguros si tiene un problema.

Su Afiliado de MHA Es posible que podamos: ayudarle a conectarse con el defensor del pueblo de su compañía de seguros; defenderlo directamente o conectarlo con una organización de defensa dentro de su estado; o ayudarle a encontrar opciones de tratamiento alternativo asequibles.

Clínicas locales de asistencia jurídica Podríamos ayudarle si cree que la negación de su tratamiento podría violar la ley estatal sobre confidencialidad, paridad o derechos del consumidor. Para encontrar la oficina de Asistencia Legal que atiende en su zona, visite www.lsc.gov.

• Si se le niega el tratamiento, apele la decisión inmediatamente por teléfono y por escrito. Copie a un abogado en sus cartas. A veces, una simple carta de un abogado puede incentivar la acción.
  • Mantenga un registro de todas las comunicaciones con su compañía de seguros y otras organizaciones, incluidas fechas, horas, nombres de las personas con las que habló y toda la correspondencia que recibió.
  • Obtenga una definición escrita de la necesidad médica de la compañía de seguros, ya que esta es una base común para decidir si se aprueba el tratamiento.
  • Solicite la ayuda de su médico para presentar una apelación. Si su proveedor recomienda un tratamiento, tiene la obligación ética de apelar en su nombre. Su compañía de seguros podría exigirle que complete la documentación por escrito que explique claramente por qué el tratamiento es médicamente necesario. De ser posible, incluya una descripción del posible daño que se produciría si no se aprueba el tratamiento.
  • Informe a la compañía de seguros que también se comunicará con la comisión de seguros, el empleador y los medios de comunicación para obtener ayuda.
  • Comuníquese con su Comisionado de Seguros. Al comunicarse con la Oficina del Comisionado de Seguros, asegúrese de preguntar si su estado ofrece la posibilidad de que una organización externa revise su reclamo si todas las apelaciones directas con la compañía de seguros han sido infructuosas.