El papel de la exclusión “IMD” en el sistema de salud mental

Desde su creación en 1965, el programa federal Medicaid no ha pagado servicios de salud mental para pacientes internados en grandes instalaciones independientes para personas entre 21 y 65 años de edad.¹ En el estatuto de Medicaid, estas instalaciones se denominan “institutos para enfermedades mentales”.² o “IMD”.³

Actualmente se están realizando esfuerzos para modificar⁴ o incluso eliminar⁵ La exclusión del IMD. Estos esfuerzos se basan en las siguientes preocupaciones:

• A las personas se les niega la atención de salud mental que necesitan para pacientes hospitalizados.
• Necesitamos más atención psiquiátrica hospitalaria a largo plazo
• La calidad de la atención psiquiátrica hospitalaria necesita mejorar
• Hay un gran número de personas con enfermedades mentales graves que se encuentran sin hogar.

MHA se opone a la eliminación de la exclusión de IMD porque: (a) estos graves problemas no son el resultado de la exclusión de IMD y, por lo tanto, derogar o modificar la exclusión no ayudará a resolverlos y (b) hay mejores formas de abordar estos problemas; y, (c) derogar la exclusión de IMD puede empeorar la atención para algunas personas con enfermedades mentales graves.

Derogar la exclusión del IMD no resolverá los problemas del sistema de salud mental.⁶

1. En la medida en que no haya suficientes camas para pacientes psiquiátricos hospitalizados,⁷ Esto se debe principalmente al hecho de que Medicaid no reembolsa adecuadamente a los hospitales por la atención psiquiátrica para pacientes internados, lo que desalienta a los hospitales a crear nuevas camas o mantener las camas existentes.⁸
2. La falta de camas psiquiátricas para pacientes hospitalizados también se debe a la escasez a nivel nacional de profesionales de la salud mental necesarios para cubrir estas camas.⁹ Derogar la exclusión del IMD no resolverá este grave problema.
3. Una de las razones por las que se rechaza a personas que necesitan atención hospitalaria es que las camas están siendo ocupadas por personas que no la necesitan. Por ejemplo, la falta de alternativas a la hospitalización a menudo obliga a los profesionales sanitarios de urgencias a elegir entre admitir a una persona con una enfermedad mental grave que podría representar un riesgo de daño o derivarla a una atención comunitaria deficiente. Esto resulta en ingresos evitables. De igual manera, las personas que ya no necesitan atención hospitalaria no reciben el alta porque las opciones de tratamiento comunitario disponibles son inadecuadas.
4. Medicaid, al igual que todos los programas de seguro médico, solo reembolsará a los hospitales la atención médicamente necesaria. Por lo tanto, si una persona puede recibir tratamiento de forma segura y eficaz en la comunidad, Medicaid no cubrirá la atención hospitalaria. Cabe destacar que esta determinación no se basa en la disponibilidad real de servicios de salud mental comunitarios. El criterio de "necesidad médica" insta a los hospitales a dar de alta a los pacientes que siguen necesitando servicios de salud mental tan pronto como dejen de necesitar atención hospitalaria. Es poco probable que la eliminación de la exclusión de los servicios de salud mental hospitalarios (IMD) conduzca a un mayor número de cuidados a largo plazo, ya que las personas que serían admitidas con fondos de Medicaid seguirán sujetas al criterio de "necesidad médica".¹⁰
5. Derogar la exclusión del IMD no reducirá el número de personas con enfermedades mentales sin hogar. Las personas (con y sin enfermedades mentales) se encuentran sin hogar porque no pueden permitirse alquilar o comprar una vivienda.¹¹ Hospitalizar a una persona sin hogar con una enfermedad mental puede ser, por supuesto, una intervención necesaria y apropiada. Sin embargo, dado que los hospitales psiquiátricos públicos y privados generalmente carecen de la capacidad de proporcionar alojamiento a personas sin hogar, con frecuencia estas personas son dadas de alta y se encuentran en situación de calle.

1. La derogación de la exclusión del IMD puede tener graves consecuencias negativas.
   1. La exclusión del IMD se creó, en parte, para incentivar a los estados a reducir el número de personas internadas durante períodos prolongados en hospitales psiquiátricos debido a los efectos negativos de dicha hospitalización. Existe la preocupación de que el aumento del número de personas hospitalizadas a largo plazo repercuta en la reintroducción de dichos efectos negativos.
   2. La exclusión del IMD también se creó para aliviar al presupuesto federal del costo sustancial de reembolsar a los estados la mitad del costo operativo de todos los hospitales psiquiátricos estatales. La Oficina de Presupuesto del Congreso estima que [la eliminación de la exclusión del IMD] aumentaría los gastos federales entre 7.700 millones y 38.400 millones de dólares durante el período 2024-2033...  ...
2. Las exenciones de IMD existentes han mostrado resultados mixtos. Durante varios años, Medicaid ha otorgado exenciones a los estados para permitir el reembolso de estadías de corto plazo en IMD.¹³ Un estudio reciente de Mathematica Policy Research sobre estas exenciones no encontró: (a) ninguna disminución en las admisiones a salas de emergencia ni en las duraciones de las estadías; (b) ninguna disminución en las admisiones en hospitales generales ni en las duraciones de las estadías; y (c) ninguna mejora en el acceso a la atención hospitalaria o a la atención ambulatoria de seguimiento\ningún ahorro de costos.¹⁴
   Sin embargo, hay evidencia de que Indiana demuestra que su programa de exención de IMD ha tenido éxito.¹⁵ MHA cree que se necesita más investigación porque el estudio de Mathematica tiene limitaciones de datos y el estudio de Indiana fue de un solo estado.
3. Falta de claridad sobre la aplicación de la exclusión del IMD a los servicios de crisis. La mayoría de los estados han creado centros no hospitalarios donde las personas en crisis de salud mental pueden acudir por períodos cortos para recibir apoyo y asistencia voluntaria.¹⁶ Estos centros han sido eficaces a la hora de responder a las crisis y reducir la necesidad de atención hospitalaria.¹⁷ No está claro si dichas instalaciones son IMD y, por lo tanto, están excluidas de la financiación de Medicaid.

1. MHA insta al Congreso a no derogar la exclusión del IMD a menos que y hasta que haya evidencia sustancial de que dicha derogación haría más bien que mal.¹⁸
2. El Ministerio de Salud (MHA) insta a los responsables políticos y a los defensores de derechos humanos a apoyar alternativas a la derogación de la exclusión del IMD. Dichas alternativas incluyen:
   1. Aumentar la tarifa de Medicaid para atención psiquiátrica para pacientes internados. Dado que las bajas tarifas que paga Medicaid son la principal razón de la falta de atención psiquiátrica para pacientes internados, aumentar las tarifas contribuiría en gran medida a aumentar el número de camas.
   2. Implementar plenamente el sistema 988. Recientemente, el gobierno federal creó un nuevo programa de respuesta a crisis que proporcionará (a) un nuevo número de teléfono para emergencias de salud mental: "988"; (b) un profesional de salud mental capacitado para enviar cuando sea necesario; y (c) un lugar "no médico" al que acudir hasta por 24 horas. Cuando estos tres elementos estén completamente financiados e implementados, se desviará a un gran número de personas de los hospitales psiquiátricos con hospitalización.¹⁹ Esto liberará camas para quienes realmente las necesitan. El MHA apoya el aumento de la financiación federal y estatal para implementar completa y rápidamente el sistema 988.
   3. Exigir que Medicaid cubra los servicios de transición para personas en IMD. Actualmente, Medicaid no cubre los servicios de transición para personas que salen de los centros de salud mental. Esto mantiene a las personas en estos centros más tiempo del necesario, lo cual resulta costoso para los contribuyentes y perjudicial para las personas con problemas de salud mental. Medicaid debería modificar sus normas para exigir la cobertura de estos servicios.
   4. Aumentar la financiación para los servicios de salud mental comunitarios. Existen muchos servicios comunitarios de salud mental eficaces y rentables que no cuentan con la financiación adecuada. Entre ellos se incluyen: vivienda con apoyo, empleo con apoyo, terapia comunitaria asertiva y servicios de apoyo entre pares. Estos servicios comunitarios casi siempre son más económicos que la atención hospitalaria y las personas con enfermedades mentales casi siempre los prefieren a la hospitalización.
   5. Revisar y modificar las políticas que dan lugar a que las instalaciones operadas por el Estado alberguen demasiados pacientes forenses. El MHA alienta a los estados a repensar el uso de sus camas de hospitales estatales.²⁰ Por ejemplo, muchos estados han desarrollado programas seguros y eficaces para tratar a personas consideradas no aptas para ser juzgadas por cargos penales en la comunidad, en lugar de en hospitales estatales.²¹ Muchos de estos individuos no representan un riesgo de daño para ellos mismos ni para los demás.²² Desviarlos libera camas psiquiátricas operadas por el Estado para personas que sí representan ese riesgo.
3. La MHA insta a que se estudie más a fondo el efecto de las exenciones vigentes de la IMD. Dada la carga financiera que supondría derogar la exclusión de la IMD y los riesgos para la atención al paciente que ello conlleva, la MHA insta a que se realicen más investigaciones sustanciales sobre la eficacia y la rentabilidad de las exenciones vigentes de la IMD.
4. MHA insta al Centro de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) a aclarar que los centros de crisis de salud mental no constituyen IMD siempre que la duración de la estadía sea inferior a 24 horas.²³

Esta Declaración de Posición fue aprobada por la Junta Directiva el 19 de septiembre de 2024 y expirará en 2029 sujeta a una revisión adicional por parte del Comité de Políticas Públicas y la Junta.

1. Los estados con planes de atención administrada por Medicaid pueden pagar el tratamiento en un IMD por hasta 15 días por mes, siempre que el inscripto acepte voluntariamente esta ubicación y sea clínicamente apropiada y rentable.
2. Esta terminología es arcaica y estigmatizante. El Ministerio de Salud solo la utiliza aquí porque es el lenguaje del estatuto federal de Medicaid en cuestión.
3. La exclusión del IMD prohíbe el apoyo federal de Medicaid para la atención psiquiátrica a personas de entre 21 y 64 años que se encuentren en centros de internación con 17 o más camas, donde 50% o más pacientes reciban tratamiento principalmente por una enfermedad mental. Los servicios psiquiátricos para pacientes internados están cubiertos por Medicaid a pesar de la exclusión del IMD para:
   1. Tratamiento en un centro público o privado de cualquier tamaño, siempre que el número de pacientes psiquiátricos no supere el de pacientes no psiquiátricos en el centro. Por lo tanto, Medicaid cubre la atención psiquiátrica hospitalaria en todos los hospitales generales con una o varias unidades psiquiátricas en Estados Unidos.
   2. tratamiento en un centro psiquiátrico independiente, público o privado, que tenga 16 camas o menos.
   3. tratamiento en un establecimiento público o privado de cualquier tamaño, siempre que el paciente sea menor de 21 años o mayor de 64. Los únicos servicios psiquiátricos para pacientes internados que no están cubiertos son aquellos brindados a personas entre 21 y 64 años en grandes instalaciones psiquiátricas independientes.
4. La Ley Michelle Alyssa Go permitiría reembolsos de Medicaid para instalaciones de hasta 32 camas, en lugar del límite actual de 16 camas. HR 7803. https://www.congress.gov/bill/117th-congress/house-bill/7803
5. La “Alineación para el Progreso” del Foro Kennedy exige la derogación de la exclusión del IMD. https://strategy.alignmentforprogress.org/national-strategy; “Informes de Política Federal: La Exclusión del IMD”, Asociación Nacional de Directores de Medicaid, https://medicaiddirectors.org/wp-content/uploads/2022/04/IMD-NAMD-Federal-Policy-Briefs.pdf
6. Si la escasez de camas psiquiátricas para pacientes hospitalizados se debiera a la exclusión del IMD, no estaríamos experimentando la misma escasez de camas para personas menores de 21 años y mayores de 65, quienes no están sujetas a dicha exclusión. Que la falta de camas no se debe a la exclusión del IMD se demostró recientemente en Nueva York, donde se cerraron 850 camas psiquiátricas para pacientes hospitalizados debido a la pandemia de COVID-19 y apenas ahora las está reabriendo.
7. De hecho, no hay manera de saber si hay escasez de camas para pacientes psiquiátricos internados a menos que tengamos un sistema integral de salud mental comunitario.
8. Esto también aplica a Medicare y la mayoría de los seguros privados. La ley federal de Medicaid otorga a los estados una discreción casi total para decidir las tarifas que pagan por cualquier servicio de atención médica. En la mayoría de los estados, la tarifa de Medicaid es sustancialmente menor que la que pagan Medicare o los seguros privados. Zhu, et al. “Medicaid Reimbursement For Psychiatric Services: Comparisons Across States And With Medicare” (Reembolso de Medicaid por servicios psiquiátricos: Comparaciones entre estados y con Medicare), Health Aff (Millwood). Abril de 2023; 42(4): 556–565 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10125036/ Esto representa una carga particular para los hospitales en vecindarios de bajos ingresos y desalienta a los hospitales generales en estos vecindarios a crear o mantener unidades de hospitalización. A la MHA le preocupa que esto también genere disparidades raciales en la disponibilidad de atención psiquiátrica para pacientes hospitalizados.
9. Administración de Recursos y Servicios de Salud (HRSA), Centro Nacional para el Análisis de la Fuerza Laboral de Salud, “Fuerza laboral de salud conductual, 2023” https://bhw.hrsa.gov/sites/default/files/bureau-health-workforce/Behavioral-Health-Workforce-Brief-2023.pdf; Counts, Nathaniel “Entendiendo la escasez de fuerza laboral conductual” The Commonwealth Fund, (18 de mayo de 2023) https://www.commonwealthfund.org/publications/explainer/2023/may/understanding-us-behavioral-health-workforce-shortage.
10. Medicaid cubre la atención a largo plazo en residencias de ancianos. Sin embargo, la calidad de los servicios de salud mental en estas residencias suele ser deficiente. Grabowski, et al., “Calidad de la atención de salud mental para residentes de residencias de ancianos: Una revisión bibliográfica”. Biblioteca Nacional de Medicina (2010) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2981653/
11. “Sin hogar, salud y necesidades humanas”, Biblioteca Nacional de Medicina, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK218240/; “Sin hogar en EE. UU.”, Coalición Nacional sobre Personas sin Hogar, https://nationalhomeless.org/homelessness-in-the-us/
12. “Budgetary Effects of Policies to Modify or Eliminate Medicaid’s Institutions for Mental Diseases Exclusion” Congressional Budge Office (April, 2023) https://www.cbo.gov/publication/59071#:~:text=Eliminating%20the%20IMD%20exclusion%20would%20have%20a%20much%20larger%20budgetary,stays%20encompassed%20by%20the%20policy
13. Existen diversas autoridades de exención en los estatutos y reglamentos federales. Al 26 de septiembre de 2023, 35 estados habían recibido exenciones para trastornos por consumo de sustancias (SUD) y 11 estados tenían exenciones para servicios de salud mental (SM). Otros 6 estados tenían solicitudes de exención para SUD pendientes y 7 estados tenían solicitudes de exención para SM pendientes. Houston, Megan, “Exclusión de la Institución para Enfermedades Mentales (IMD) de Medicaid”, Servicios de Investigación del Congreso (6 de octubre de 2023) https://crsreports.congress.gov/product/pdf/IF/IF10222
14. “Evaluación de demostración de los servicios psiquiátricos de emergencia de Medicaid: Informe final” Mathematic Policy Research (18 de agosto de 2016) https://www.cms.gov/priorities/innovation/files/reports/mepd-finalrpt.pdf
15. Baywol, Lindsay, “Foro posterior a la adjudicación de exenciones por SUD/SMI en Indiana: Actualización de datos y exenciones”, Administración de Servicios Sociales y Familiares de Indiana, https://www.in.gov/fssa/ompp/files/SUD-SMI-Post-MAC-July-2022.pdf
16. Balfour, “Una guía imperfecta para las unidades de estabilización de crisis: Cómo adaptar el nivel de atención a las necesidades individuales”, Psychiatric Times (5 de mayo de 2023) https://www.psychiatrictimes.com/view/an-imperfect-guide-to-crisis-stabilization-units-matching-the-right-level-of-care-to-individual-needs; “Pautas nacionales para el kit de mejores prácticas de atención en crisis de salud conductual”, SAMHSA (2020) https://www.samhsa.gov/sites/default/files/national-guidelines-for-behavioral-health-crisis-care-02242020.pdf; “Respuesta a las crisis”: Informes de política federal de la Asociación Nacional de Directores de Medicaid https://medicaiddirectors.org/wp-content/uploads/2022/02/Federal-Policy-Brief-Crisis-Response-updated-link.pdf
17. Rubenstein, Grace, “Centros de Crisis de Salud Mental y Unidades EMPATH: Ofreciendo atención que las salas de emergencias concurridas no pueden brindar” STAT (abril de 2024)
18. El Ministerio de Salud (MHA) no se pronuncia sobre si la exclusión de IMD debería aplicarse a los centros de tratamiento de trastornos por consumo de sustancias (SUD), ni sobre cómo hacerlo. Sin embargo, observamos con preocupación la evidencia de que el uso de exenciones de Medicaid podría haber resultado en una financiación inadecuada por parte de Medicaid para el tratamiento hospitalario de SUD y en una reducción de la financiación para un tratamiento comunitario más eficaz. Hernandez-Delgado, “Instituciones para la Exclusión de Enfermedades Mentales y Trastornos por Consumo de Sustancias: Panorama general”, Programa Nacional de Derecho de la Salud (19 de julio de 2023) https://healthlaw.org/resource/institutions-for-mental-diseases-imd-exclusion-and-substance-use-disorders-lay-of-the-land/
19. “Una mejor respuesta: políticas para mejorar el sistema de crisis de salud mental de Estados Unidos” https://www.inseparable.us/abetterresponse/?refcode=AU_INS_CL_GEN_GEN_AC_20240614_AM1_V1_S1_REPORT&link_id=5&can_id=9caa7fa95f5dd6d8055d56218fa20e84&source=email-a-big-announcement-from-inseparable-2&email_referrer=email_2354732___subject_2886839&email_subject=introducing-a-new-tool-for-mental-health-policymakers; Saunders, et al., “Una respuesta a la crisis de salud conductual: Hallazgos de una encuesta sobre programas estatales de Medicaid”, KFF (25 de mayo de 2023) https://www.kff.org/mental-health/issue-brief/behavioral-health-crisis-response-findings-from-a-survey-of-state-medicaid-programs/
20. Véase, por ejemplo, “Ley de Acceso a Centros de Salud Mental, 405 ILCS 140/1, et seq.
21. Fader-Towe y Kelly, “Justo y bien: Replanteando cómo los estados abordan la restauración de competencias”, Centro de Justicia del Consejo de Gobiernos Estatales (abril de 2020) https://csgjusticecenter.org/wp-content/uploads/2020/10/Just-and-Well27OCT2020.pdf; Johnson y Candalis, “Restauración de competencias ambulatorias: Un modelo y resultados”, World J Psychiatry. 22 de junio de 2015; 5(2): 228–233. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4473494/
22. Inglehart, John, “Decriminalizing Mental Illness — The Miami Model” N.E.J. of Medicine (May 5, 2016), https://www.jud11.flcourts.org/docs/New%20England%20JM%202016.pdf. Our current practice which hospitalizes persons found unfit to stand trial of misdemeanors and low-level felonies frequently results in their being confined longer than if they were convicted of the crime(s) charged.
23. El Ministerio de Salud (MHA) considera que esta aclaración es coherente con la legislación vigente. Es improbable que la exclusión de la Ley de Atención Médica Interna (IMD) se aplicara a centros donde las personas permanecen menos de un día, ya que estos lugares no son instituciones residenciales. Esta interpretación otorga a los estados la flexibilidad para obtener fondos de Medicaid para centros de crisis de muy corta duración de cualquier tamaño e instalaciones de larga duración con un máximo de 16 camas. Sin embargo, podría ser necesario contar con instalaciones de larga duración (quizás de hasta 72 horas) con más de 16 camas. El MHA no se opondría a la financiación de Medicaid para estos centros, pero esto probablemente requeriría una reforma legislativa. Además, es poco probable que los centros demasiado grandes, con más de 20 o 25 personas, proporcionen el entorno que necesitan las personas en crisis de salud mental.