Política

Los trastornos por consumo de sustancias se reconocen como enfermedades primarias, progresivas, crónicas, recurrentes y tratables, como se detalla en el manual de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, Quinta Edición (DSM-5), con amplios principios y protocolos de tratamiento basados en la evidencia. Aprovechando la maravillosa plasticidad del cerebro, las adicciones literalmente remodelan sus circuitos cerebrales para otorgar un valor supremo a nuestras compulsiones, ignorando la salud, el trabajo, la familia y la vida misma. Estas afecciones tienen un impacto drástico en la vida de las personas, sus familias y parejas, y en la sociedad en su conjunto, a lo largo de la vida.

Existe una relación sustancial entre la salud mental y los trastornos por consumo de sustancias, y muchas personas padecen ambos. El análisis de 2017 de la Encuesta Epidemiológica Nacional sobre Alcohol y Afecciones Relacionadas (NESARC)[i] reveló que de los adultos que reportaron “dependencia del alcohol” (según se define en el DSM-4), 54% habían experimentado un trastorno de ansiedad en su vida y 34% habían experimentado un trastorno de personalidad en su vida. Según el informe del Director General de Servicios de Salud de 2016 sobre trastornos por uso de sustancias, “…de los 20.8 millones de personas de 12 años o más que tuvieron un trastorno por uso de sustancias durante el año anterior, alrededor de 2.7 millones (13 por ciento) tenían un trastorno por uso de alcohol y drogas ilícitas, y el 41.2 por ciento también tenía una enfermedad mental. Particularmente sorprendente es la…alta prevalencia de trastorno por uso de alcohol coexistente en aquellos que cumplen los criterios para TEPT. Se estima que entre el 30 y el 60 por ciento de los pacientes que buscan tratamiento para el trastorno por uso de alcohol cumplen los criterios para TEPT y aproximadamente un tercio de las personas que han experimentado TEPT también han experimentado dependencia del alcohol en algún momento de sus vidas”.[ii] Según la Encuesta Nacional sobre Consumo de Drogas y Salud (NSDUH) de 2014 de la SAMHSA, aproximadamente 7,9 millones de adultos padecían trastornos concurrentes en 2014. Durante el último año, entre los adultos encuestados que experimentaron trastornos por consumo de sustancias y alguna enfermedad mental, las tasas más altas se registraron entre los adultos de 26 a 49 años (42,7%). En 2014, entre los adultos con enfermedades mentales graves y trastornos concurrentes por consumo de sustancias durante el último año, las tasas más altas se registraron entre los adultos de 18 a 25 años (35,3%).[iii]

Mental Health America (MHA) aboga por la integración completa del tratamiento del consumo de sustancias y los trastornos de salud mental, así como por el fin de la discriminación injusta contra las personas en recuperación de trastornos por consumo de sustancias. La integración de todos los tratamientos de salud conductual con otros tratamientos de salud también debería ser el objetivo. Esto requerirá cambios en la práctica, en la formación de los profesionales y en el tratamiento legal de los datos sobre el tratamiento del consumo de sustancias, incluyendo la adaptación del arcaico Título 42 del Código de Regulaciones Federales (CFR), Parte 2 (que limita el acceso a la información sobre el tratamiento del consumo de sustancias) a la HIPAA. La identificación temprana de los trastornos por consumo de sustancias y de salud mental debe ir seguida de un tratamiento temprano, sin importar los sistemas administrativos ni los silos de financiación. La prevención de trastornos y la promoción de la salud y el bienestar también deben estar plenamente integradas. A lo largo de esta declaración de posición, MHA busca plantear la cuestión de la paridad del tratamiento para los aspectos del consumo de sustancias y la salud mental de cada tema abordado, incluso cuando la literatura previa ha enfatizado uno u otro.

Fondo

En 2004, la Organización Mundial de la Salud publicó un informe titulado “Neurociencia del uso y la dependencia de sustancias psicoactivas”.[iv] El resumen del informe subrayó los puntos siguientes:

  • Es necesario aumentar la conciencia pública sobre la naturaleza compleja de los problemas y los procesos biológicos subyacentes a la dependencia de las drogas.
  • “…con los recientes avances en neurociencia, está claro que la dependencia de sustancias es un trastorno del cerebro como cualquier otra enfermedad neurológica o psiquiátrica”.
  • “La dependencia de sustancias es un trastorno crónico y recurrente con base biológica y genética, y no se debe simplemente a una falta de voluntad o deseo de dejarlo”.
  • La mayor barrera para el tratamiento integrado es la mentalidad de “silo”: la fragmentación de los servicios de tratamiento de salud mental y consumo de sustancias.[v]

Informe de 2016 del Cirujano General, Enfrentando la adicción en Estados Unidos,[vi] sonó el llamado claro:

Ha llegado el momento de este informe. El problema del abuso de sustancias en Estados Unidos no dará espera. Casi 22,5 millones de personas reportaron haber consumido alguna droga ilegal el año anterior. Más de 20 millones de personas padecen trastornos por consumo de sustancias, y 12,5 millones de estadounidenses reportaron haber usado analgésicos recetados el año pasado. Setenta y ocho personas mueren cada día en Estados Unidos por sobredosis de opioides, y estas cifras casi se han cuadruplicado desde 1999. A pesar de que contamos con tratamientos que sabemos que son efectivos, solo una de cada cinco personas que actualmente necesitan tratamiento para trastornos por consumo de opioides lo recibe.[vii]

Ahora comprendemos mucho mejor por qué los trastornos por consumo de sustancias son tan difíciles de tratar. A medida que el consumo se arraiga, la impulsividad se transforma en compulsividad, y los principales impulsores del consumo repetido de sustancias pasan del refuerzo positivo (placer) al negativo (alivio), a medida que la persona busca detener los sentimientos negativos y las enfermedades físicas que acompañan a la abstinencia. Con el tiempo, la persona comienza a consumir la sustancia no para "colocarse", sino para escapar de la sensación de "bajón" a la que, irónicamente, ha contribuido el consumo crónico de drogas. La búsqueda compulsiva de sustancias es una característica clave de la adicción, al igual que la pérdida de control sobre el consumo. La compulsividad ayuda a explicar por qué muchas personas con adicción experimentan recaídas después de intentar abstenerse o reducir el consumo.

Por lo tanto, MHA aboga por el bienestar integral, la prevención, la identificación temprana, el tratamiento y los servicios de apoyo para los trastornos por consumo de sustancias, lo que requerirá una importante inversión de recursos públicos. La llamada "epidemia de opioides", impulsada por la rápida y generalizada desindustrialización y la disrupción social de la sociedad estadounidense a principios del siglo XX, así como por la sobreprescripción y la disponibilidad a bajo precio de potentes analgésicos recetados y las nuevas generaciones de drogas de diseño, finalmente ha cautivado al electorado estadounidense. MHA pretende aprovechar este momento político para promover un tratamiento más eficaz e integral del consumo de sustancias y las afecciones de salud mental.

El DSM-5 ya no utiliza los términos «abuso de sustancias» ni «dependencia de sustancias». En su lugar, se refiere a los «trastornos por consumo de sustancias», que se definen como leves, moderados o graves según el número de criterios diagnósticos que cumple la persona. Los trastornos por consumo de sustancias se producen cuando el consumo recurrente de alcohol u otras drogas causa un deterioro clínica y funcional significativo, como problemas de salud, discapacidad e incapacidad para asumir responsabilidades importantes de la vida.

Criterios del DSM-5 para el diagnóstico de trastornos por consumo de sustancias

  • Aumento de la tolerancia: Alteración de la respuesta del cuerpo al alcohol o a una droga, de modo que se requieren dosis más altas para producir el mismo efecto logrado durante el uso inicial.
  • Síntomas de abstinencia: Conjunto de síntomas que se experimentan al suspender el consumo de una sustancia a la que una persona se ha vuelto dependiente o adicta. Estos síntomas pueden incluir emociones negativas como estrés, ansiedad o depresión, así como efectos físicos como náuseas, vómitos, dolores musculares y calambres, entre otros. Los síntomas de abstinencia suelen llevar a la persona a volver a consumir la sustancia.
  • Usar en cantidades mayores o por más tiempo del previsto
  • Querer reducir o dejar de consumir, pero no lograrlo
  • Pasar mucho tiempo para obtener, usar o recuperarse del uso
  • Antojo
  • Incapacidad para gestionar compromisos debido al uso
  • Uso continuo, incluso cuando causa problemas en las relaciones
  • Renunciar a actividades importantes debido al uso
  • Seguir usándolo, incluso cuando te pone en peligro
  • Continuar con el consumo, incluso cuando los problemas físicos o psicológicos puedan empeorar con el consumo.

Menos de 2 síntomas = sin trastorno; 2-3 = trastorno leve; 4-5 = trastorno moderado; 6 o más = trastorno grave

SAMHSA y el DSM-5 reconocen nueve trastornos adictivos distintos:[viii]

Trastorno por consumo de alcohol

El trastorno por consumo de alcohol sigue siendo la forma más común de trastorno por consumo de sustancias en Estados Unidos, impulsado por el amplio acceso legal y la aprobación social del consumo moderado de alcohol. Muchos estadounidenses comienzan a beber a una edad temprana. En 2012, aproximadamente 24% de estudiantes de octavo grado y 64% de estudiantes de duodécimo grado consumieron alcohol durante el último año.

El consumo excesivo de alcohol puede aumentar el riesgo de desarrollar graves problemas de salud, además de los problemas asociados con la intoxicación y los síntomas de abstinencia. Según la SAMHSA, se estima que 17 millones de personas padecen un trastorno por consumo de alcohol. Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), el consumo excesivo de alcohol causa 88,000 muertes al año.

Las definiciones de los diferentes niveles de consumo de alcohol incluyen las siguientes:

  • Consumo moderado de alcohol: según las Guías alimentarias para los estadounidenses, el consumo moderado de alcohol es hasta 1 bebida por día para las mujeres y hasta 2 bebidas por día para los hombres.
  • Consumo excesivo de alcohol: La SAMHSA define el consumo excesivo de alcohol como 5 o más bebidas alcohólicas en la misma ocasión, al menos un día en los últimos 30 días. El Instituto Nacional sobre el Abuso de Alcohol y el Alcoholismo (NIAAA) define el consumo excesivo de alcohol como un patrón de consumo que produce concentraciones de alcohol en sangre (CAS) superiores a 0,08 g/dl. Esto suele ocurrir después de 4 bebidas para las mujeres y 5 bebidas para los hombres en un período de 2 horas.
  • Consumo excesivo de alcohol: SAMHSA define el consumo excesivo de alcohol como beber 5 tragos o más en la misma ocasión durante 5 o más días en los últimos 30 días.

El consumo excesivo de alcohol pone a una persona en riesgo de desarrollar un trastorno por consumo de alcohol, además de otros problemas de salud y seguridad. Se ha demostrado que la genética también es un factor de riesgo para el desarrollo de un trastorno por consumo de alcohol.

Trastorno por consumo de tabaco

Según los CDC, más de 480,000 muertes al año son causadas por el tabaquismo. El consumo de tabaco y el tabaquismo dañan casi todos los órganos del cuerpo humano, lo que a menudo provoca cáncer de pulmón, trastornos respiratorios, enfermedades cardíacas, accidentes cerebrovasculares y otras enfermedades.

En 2014, se estima que 66,9 millones de estadounidenses mayores de 12 años consumían algún producto de tabaco (25,2%). Los adultos jóvenes de 18 a 25 años presentaron la tasa más alta de consumo de un producto de tabaco (35%), seguidos de los adultos mayores de 26 años (25,8%) y de los jóvenes de 12 a 17 años (7%).

En 2014, la prevalencia del uso actual de un producto de tabaco fue de 37,8% para los indígenas americanos o nativos de Alaska, 27,6% para los blancos, 26,6% para los negros, 30,6% para los nativos de Hawái u otros isleños del Pacífico, 18,8% para los hispanos y 10,2% para los asiáticos.

Los adultos con trastornos de salud mental o por consumo de sustancias fuman más cigarrillos que los adultos sin estos trastornos. Aproximadamente el 25% de los adultos en EE. UU. padecen algún tipo de enfermedad mental o trastorno por consumo de sustancias, y estos adultos consumen casi el 40% de todos los cigarrillos que fuman.[ix]  Según el Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas, la tasa de tabaquismo en pacientes con esquizofrenia ha llegado al 90 por ciento en muestras clínicas.[incógnita]

Trastorno por consumo de opioides

Los opioides reducen la percepción del dolor, pero también pueden producir somnolencia, confusión mental, euforia, náuseas, estreñimiento y, dependiendo de la cantidad ingerida, pueden deprimir la respiración. Los opioides ilegales y los analgésicos disponibles legalmente, como la codeína, la oxicodona, la hidrocodona y el tramadol, pueden causar graves efectos en la salud de quienes los abusan. Algunas personas experimentan una respuesta eufórica a los opioides, y es común que quienes abusan de ellos intenten intensificar esta experiencia inhalándolos o inyectándolos. Estos métodos aumentan el riesgo de complicaciones médicas graves, incluida la sobredosis. Otros usuarios han cambiado los opiáceos recetados por heroína o fentanilo del mercado negro (comúnmente usado para anestesia, pero rara vez recetado para cualquier otro uso médico legítimo) como resultado de las directrices de prescripción de opioides, más adecuadas pero más restrictivas, la disponibilidad y el precio más bajo. Debido a la pureza variable y a la presencia de otras sustancias químicas y drogas mezcladas con heroína en el mercado negro, esto también aumenta el riesgo de sobredosis. Las sobredosis de fármacos opioides provocaron casi 17.000 muertes en 2011. Desde 1999, las muertes por sobredosis de opiáceos aumentaron un 265% entre los hombres y un 400% entre las mujeres.

En 2014, se estima que 1,9 millones de personas padecían un trastorno por consumo de opioides relacionado con analgésicos recetados, y unas 586.000 lo padecían por consumo de heroína. En 2015, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades informaron un total de 33.092 muertes por sobredosis de opioides, un 16 % más que el récord anterior, establecido el año anterior.

Los síntomas de los trastornos por consumo de opioides incluyen un fuerte deseo de opioides, incapacidad para controlar o reducir el consumo, consumo continuo a pesar de la interferencia con obligaciones importantes o el funcionamiento social, consumo de grandes cantidades a lo largo del tiempo, desarrollo de tolerancia, pasar mucho tiempo buscando y consumiendo opioides y síntomas de abstinencia que aparecen después de suspender o reducir el consumo, como estado de ánimo negativo, náuseas o vómitos, dolores musculares, diarrea, fiebre e insomnio.

Dado que los opioides se recetan comúnmente para el dolor y muchas personas comienzan a usarlos de esa manera, es fundamental que las prácticas de prescripción y el asesoramiento médico se modifiquen radicalmente para minimizar el potencial de adicción que ahora se ha comenzado a comprender.

Trastorno por consumo de cannabis

La marihuana es la droga más consumida en Estados Unidos, después del alcohol y el tabaco. Según datos de la SAMHSA, el año pasado, 4.2 millones de personas de 12 años o más cumplieron los criterios para un trastorno por consumo de sustancias relacionado con el consumo de marihuana.

Los efectos inmediatos de la marihuana incluyen percepción distorsionada, dificultad para pensar y resolver problemas, y pérdida de coordinación motora. El consumo prolongado de la droga puede contribuir a infecciones respiratorias, deterioro de la memoria y exposición a compuestos cancerígenos. El consumo excesivo de marihuana en jóvenes también se ha vinculado a un mayor riesgo de desarrollar enfermedades mentales y un deterioro del funcionamiento cognitivo.

Algunos síntomas del trastorno por consumo de cannabis incluyen alteraciones en el funcionamiento debido al consumo, desarrollo de tolerancia, ansias de cannabis y síntomas de abstinencia, como insomnio, inquietud, nerviosismo, ira o depresión, una semana después de suspender el consumo intensivo. El consumo de cannabis puede ser especialmente perjudicial para los jóvenes.[xi] Por otra parte, un uso más controlado del cannabis es una práctica prometedora como sustituto de los opioides en el tratamiento del dolor, y los estudios sobre el cannabis pueden producir formulaciones y protocolos que aumenten su utilidad y disminuyan el potencial de daño físico a los pulmones y las vías respiratorias y la adicción.

Trastorno por consumo de estimulantes

Los estimulantes aumentan el estado de alerta, la atención y la energía, además de elevar la presión arterial, la frecuencia cardíaca y la respiración. Incluyen una amplia gama de fármacos que históricamente se han utilizado para tratar afecciones como la obesidad, el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y, ocasionalmente, la depresión. Al igual que otros medicamentos recetados, los estimulantes pueden desviarse para su uso ilegal. Los estimulantes de los que se abusa con más frecuencia son las anfetaminas, la metanfetamina y la cocaína. Pero también se utilizan productos con dextroanfetamina y fentermina; productos con mazindol; y productos con metilfenidato o dexmetilfenidato. Según el DSM, la cafeína no cuenta, aunque se reconocen sus efectos adictivos. Los estimulantes pueden ser sintéticos (como las anfetaminas) o de origen vegetal (como la cocaína). Por lo general, se toman por vía oral, se inhalan o se inyectan por vía intravenosa.

En 2014, se estima que 913,000 personas de 12 años o más presentaron un trastorno por consumo de estimulantes debido al consumo de cocaína, y que 476,000 personas lo presentaron como resultado del consumo de otros estimulantes además de las metanfetaminas. En 2014, casi 569,000 personas en Estados Unidos de 12 años o más reportaron haber consumido metanfetaminas en el último mes.

Los síntomas de los trastornos por consumo de estimulantes incluyen ansia por ellos, incapacidad para controlar su consumo cuando se intenta, consumo continuado a pesar de la interferencia con obligaciones importantes o el funcionamiento social, consumo de mayores cantidades a lo largo del tiempo, desarrollo de tolerancia, pasar mucho tiempo para obtener y consumir estimulantes y síntomas de abstinencia que aparecen después de suspender o reducir el consumo, incluyendo fatiga, sueños vívidos y desagradables, problemas para dormir, aumento del apetito o problemas irregulares para controlar el movimiento.

Trastorno por consumo de alucinógenos

Los alucinógenos, como el LSD, el PCP, la ketamina, el éxtasis (MDMA), el peyote, la mescalina y la psilocibina, pueden sintetizarse químicamente (como la dietilamida del ácido lisérgico o LSD) o producirse de forma natural (como los hongos psilocibios). Estas drogas pueden producir alucinaciones visuales y auditivas, sensación de desapego del entorno y de uno mismo, y distorsiones del tiempo y la percepción.

En 2014, aproximadamente 246,000 estadounidenses padecían un trastorno por consumo de alucinógenos. Los síntomas del trastorno por consumo de alucinógenos incluyen ansias de consumirlos, incapacidad para controlar el consumo al intentarlo, consumo continuado a pesar de interferir con obligaciones importantes o el funcionamiento social, consumo de grandes cantidades a lo largo del tiempo, consumo en situaciones de riesgo como conducir, desarrollo de tolerancia y gasto excesivo de tiempo y energía para obtener y consumir alucinógenos.

Al igual que con el cannabis, estudios recientes han demostrado resultados prometedores en el uso de MDMA, psilocibina y LSD para tratar la depresión, el trastorno de estrés postraumático y los trastornos por consumo de alcohol y tabaco.[xii] Los investigadores también están estudiando drogas legales, pero de amplio abuso, como la ketamina, un anestésico que también puede producir alucinaciones. La FDA aprobó recientemente la esketamina, un medicamento a base de ketamina, para su aprobación acelerada como tratamiento para la depresión mayor.[xiii] Si bien reconocemos los peligros adictivos de estas drogas, es importante explorar las posibilidades terapéuticas de las sustancias psicoactivas en ensayos controlados y aleatorios.

Sedantes, hipnóticos (“pastillas para dormir”), ansiolíticos (tranquilizantes) y medicamentos para la tos y el resfriado

El DSM-5 clasifica estas sustancias juntas, incluyendo barbitúricos, benzodiazepinas (como Valium y Xanax) e hipnóticos benzodiazepínicos (como Rohypnol o "roofies") como ejemplos. Los productos con meprobamato y los relajantes musculares pertenecen a la misma clase de trastorno potencial por consumo. Si bien estos medicamentos pueden ser útiles durante un tratamiento corto para aliviar la ansiedad y el insomnio, sus efectos a largo plazo son similares a los de los opioides, y deben prescribirse con la misma precaución. Los medicamentos de venta libre para la tos y el resfriado también son susceptibles de abuso, causando intoxicación.

Trastorno por consumo de inhalantes

Los diluyentes de pintura, el pegamento y los aerosoles pueden producir un estado de euforia, a menudo a costa de daño cerebral permanente. Otros inhalantes, como los líquidos de limpieza, la gasolina y los gases para encendedores, los anestésicos, los disolventes y la pintura en aerosol, también pueden tener efectos significativos en el cuerpo. Se trata de sustancias químicas extremadamente peligrosas, y su inhalación por la nariz o la boca durante un período prolongado puede producir defectos cerebrales orgánicos similares a la demencia, cambios bruscos de humor y comportamientos que a veces requieren internamiento. No se conoce ningún tratamiento para estos trágicos efectos.

Adicciones conductuales

El trastorno del juego está específicamente cubierto por el DSM-5, y hay un capítulo entero sobre disfunciones sexuales, que se centra en el deterioro sexual pero descuida la actividad sexual excesiva y la adicción a la pornografía: la "sexaholismo", como se encuentra en grupos de 12 pasos como Adictos al sexo anónimosLa adicción a los videojuegos no se menciona en absoluto, pero los gráficos y sonidos seductores, los teléfonos inteligentes, los altavoces y monitores de vídeo mejorados y el internet de alta velocidad pueden generar impulsos compulsivos e incontrolables en algunas personas, que son la base de la experiencia de la adicción en el cerebro. Los teléfonos inteligentes, la comida chatarra (especialmente los productos con grandes cantidades de azúcares refinados) y las compras también pueden ser compulsivas o adictivas.

Predominio

Los trastornos por consumo de sustancias son extraordinariamente prevalentes en la sociedad estadounidense, pero solo alrededor del 10% de las personas que los necesitan reciben tratamiento. El Director General de Salud Pública estimó que 175 millones de personas de 12 años o más (65.7 por ciento de esta población) reportaron consumo de alcohol en el último año, con más de 66 millones (24.9 por ciento) reportando consumo excesivo de alcohol en el último mes. Más de 36 millones (13.5 por ciento) reportaron consumo de marihuana en el último año, 12.5 millones reportaron uso indebido de analgésicos recetados y más de 300,000 reportaron consumo de heroína en el último año. Casi el 8 por ciento de la población cumplió con los criterios de diagnóstico para un trastorno por consumo de sustancias de alcohol o drogas ilícitas, y otro 1 por ciento cumplió con los criterios de diagnóstico para un trastorno por consumo de alcohol y drogas ilícitas. Si bien 20.8 millones de personas (7.8 por ciento de la población) cumplieron con los criterios de diagnóstico para un trastorno por consumo de sustancias en 2015, solo 2.2 millones de individuos (10.4 por ciento) recibieron algún tipo de tratamiento. Del total de personas tratadas, el 63,7 por ciento recibió tratamiento en programas especializados de tratamiento de trastornos por consumo de sustancias.[xiv] Las siguientes tablas resumen la prevalencia de los trastornos por consumo de alcohol y drogas ilícitas.[xv]

Tratamiento

Informe de 2016 del Cirujano General, Enfrentando la adicción en Estados Unidos, supra, No se catalogaron las opciones disponibles actualmente, las cuales se analizarán aquí. Los programas de tratamiento, los programas de apoyo entre pares y las organizaciones de autoayuda ofrecen una variedad de apoyos para la recuperación de los trastornos por consumo de sustancias. La obra fundamental de William White, Matando al dragón: La historia del tratamiento y la recuperación de las adicciones en Estados Unidos[1] Es un recurso importante para comprender los conocimientos y los tratamientos de los trastornos por consumo de sustancias que se han desarrollado y popularizado en Estados Unidos.

Historia del tratamiento del trastorno por consumo de alcohol

El concepto de alcoholismo como enfermedad se ha entendido al menos desde que Benjamin Rush, el cirujano general de los ejércitos revolucionarios de George Washington, expuso por primera vez el caso en un panfleto fechado en 1784. Rush también fue uno de los primeros en prescribir la abstinencia total de bebidas alcohólicas como único remedio.

El primer movimiento estadounidense de autoayuda mutua fue el de los washingtonianos, fundado en 1840. El movimiento tuvo un éxito inmediato. En su apogeo, llegó a cientos de miles de personas. Acudían a las tabernas a reclutar. Los washingtonianos, o la mayoría de ellos, creían que la camaradería social era suficiente para mantener la sobriedad y que un componente religioso solo disuadiría a los bebedores de unirse.

Los washingtonianos fueron fundamentales para dar forma a los futuros movimientos de autoayuda. Fueron ellos quienes introdujeron el intercambio de experiencias, en lugar de discursos abstractos. Fueron ellos quienes organizaron por primera vez reuniones cerradas, solo para alcohólicos. Fueron ellos quienes reclutaron al borracho reformado como misionero para el bebedor, siendo pioneros en el concepto de servicio como herramienta de autorecuperación. Mantuvieron la sobriedad de sus miembros mediante reuniones semanales regulares, fomentaron todo tipo de recreación para la sobriedad, involucraron a mujeres y otros familiares en su proceso y fundaron algunos de los primeros "hogares" donde los borrachos podían ir a desintoxicarse y vivir en comunidades sobrias. Pero su desorganización condujo a su desaparición y al surgimiento de movimientos de templanza cada vez más militantes y moralistas, que culminaron en la Liga Anti-Saloon, la Unión Cristiana de Mujeres por la Templanza y, en 1920, la Ley Seca.

Antes de la Prohibición, surgieron y desaparecieron otras organizaciones de autoayuda, al igual que sanatorios, manicomios, granjas, hogares, colonias y otras instituciones para dipsómanos. White atribuye la mala relación que a veces existe hoy en día entre el campo de las adicciones y la psiquiatría a los primeros conflictos institucionales. Los directores de los manicomios no querían tener allí a alcohólicos, ya que dañaría la reputación de sus instalaciones. Los directores de los centros de tratamiento para alcohólicos tampoco querían enviar a alcohólicos a los primeros manicomios, donde el consumo libre y liberal de whisky, opio y otras drogas, tanto entre los pacientes como entre el personal, era más la regla que la excepción.

Poco después del fin de la Prohibición en 1933, nació Alcohólicos Anónimos (AA). AA defendía la idea de que una persona alcohólica es incapaz de controlar su consumo de alcohol y que la recuperación solo es posible con la abstinencia total y el apoyo de sus iguales. Los alcohólicos constituían un grupo especial que no podía controlar su consumo de alcohol desde su nacimiento. Inicialmente, AA lo describió como una «alergia al alcohol».

Aunque AA contribuyó decisivamente a enfatizar el concepto de enfermedad del alcoholismo, el trabajo decisivo lo realizó Elvin Jellinek, MD, del Centro de Estudios sobre el Alcohol de Yale. En su libro, El concepto de enfermedad del alcoholismo, publicado en 1960,[ii] Jellinek describió a los alcohólicos como individuos con tolerancia, síntomas de abstinencia y, ya sea «pérdida de control» o «incapacidad para abstenerse» del alcohol. Afirmó que estas personas no podían beber con moderación y que, con el consumo continuo, la enfermedad era progresiva y potencialmente mortal.[iii]

Parece evidente que AA ha ayudado a muchas personas a superar los trastornos por consumo de alcohol. Sin embargo, pocos describirían la adicción al alcohol como algo diferente de la habituación al consumo de opiáceos y otras sustancias, y no está del todo claro que la abstinencia total y el apoyo entre iguales, combinados con el enfoque religioso de AA, sean necesarios o suficientes para abordar las discapacidades por consumo de sustancias. Como lo afirma sucintamente Gabrielle Glazer en The Atlantic: «La historia de AA es la historia de cómo un enfoque de tratamiento se arraigó antes de que existieran otras opciones, imprimiéndose en la conciencia nacional y desplazando a docenas de métodos más nuevos que desde entonces han demostrado ser más eficaces».[iv]

En 1970, en respuesta a la creciente defensa entre los proveedores de servicios y los defensores legales de una mayor confidencialidad para combatir el estigma contra las personas que viven con el consumo de alcohol y otros trastornos por consumo de sustancias, el gobierno federal promulgó la norma codificada en 42 CFR Parte 2, que buscaba proteger la información sobre estos trastornos para que no cayera en manos de empleadores, policías y otros, quienes podrían usarla para despedir o arrestar a personas. Esta norma codificó el anonimato que es central para el enfoque de AA para el tratamiento del trastorno por consumo de alcohol. Pero no tuvo en cuenta la necesidad de tratar el trastorno por consumo de alcohol en conjunto con otras afecciones de salud. 42 CFR Parte 2 no se ajustaba a HIPAA cuando HIPAA se promulgó en 1996, y debido a esto hoy en día se mantiene como un impedimento para la integración de la información de los registros de salud y para la integración de la atención de la salud general y conductual.

Eficacia comparativa de los tratamientos para el trastorno por consumo de alcohol

Un análisis minucioso de los tratamientos, publicado hace más de 15 años en Manual de enfoques de tratamiento del alcoholismo pero aún se considera una de las comparaciones más completas, clasifica a AA en el puesto 38 entre 48 métodos.[v] Ordenado por rango, la evidencia es más fuerte para:

1. Recibir retroalimentación personal honesta pero no confrontativa sobre su salud relacionada con el alcohol por parte de un profesional de la salud;

2. Entrevista motivacional estratégica no confrontativa;

3. La medicación acamprosato (vea abajo);

4. Un conjunto complejo de métodos cognitivos y conductuales llamado Enfoque de Refuerzo Comunitario

5. La asignación de un Manual de Autocambio, también llamado Biblioterapia

6. La medicación naltrexona (vea abajo);

7. Entrenamiento de autocontrol conductual (un enfoque de moderación);

8. Contratos de comportamiento por recompensas otorgadas a cambio de resultados limpios en pruebas de drogas:

9. Entrenamiento de habilidades sociales

10. Terapia marital conductual

Un tema común en todos estos tratamientos es que se brindan con empatía y sin confrontación.

De los 48 enfoques clasificados, la evidencia es más débil para:

48. Cintas, conferencias y películas educativas, a las que se dedica mucho tiempo en algunas rehabilitaciones;

47. Asesoramiento general sobre alcoholismo;

46. Psicoterapia;

45. Asesoramiento confrontacional;

44. Entrenamiento de relajación;

43. Grabar en vídeo la autoconfrontación o verse a uno mismo comportándose mal estando intoxicado;

42-39.Estos cuatro incluyen tres medicamentos y terapia ambiental;

38. Alcohólicos Anónimos

Según un libro de 2014 de Lance y Zachary Dodes, ex profesor clínico adjunto de psiquiatría de la Facultad de Medicina de Harvard: «Estudios revisados por pares sitúan la tasa de éxito de Alcohólicos Anónimos (AA) entre el 5 % y el 10 %... Aproximadamente una de cada 15 personas que ingresan a estos programas logra la sobriedad y se mantiene sobria».[vi]

Esto contrasta con las cifras autodeclaradas por AA: una encuesta interna de 2007 reveló que el 33 % de los miembros afirmaron llevar sobrios más de una década. El 12 % afirmó llevar sobriedad entre cinco y diez años, el 24 % entre uno y cinco años, y el 31 % menos de un año. Por supuesto, estas cifras no incluyen la gran cantidad de personas que no superan el primer año de reuniones y, por lo tanto, nunca completan los 12 pasos (la definición de éxito, según los estándares de AA).

Al comparar AA con otros tratamientos, un estudio de la Colaboración Cochrane de 2006 concluyó que su eficacia no está científicamente establecida:

Ningún estudio experimental ha demostrado de forma inequívoca la eficacia de AA o de los enfoques de [12 pasos] para reducir la dependencia o los problemas del alcohol.

La AA puede ayudar a los pacientes a aceptar el tratamiento y a mantenerlo más que los tratamientos alternativos, aunque la evidencia al respecto proviene de un pequeño estudio que combinó AA con otras intervenciones y no debe considerarse concluyente. Otros estudios informaron tasas de retención similares independientemente del grupo de tratamiento. Tres estudios compararon la AA combinada con otras intervenciones con otros tratamientos y encontraron pocas diferencias en la cantidad de bebidas y el porcentaje de días de consumo. La gravedad de la adicción y las consecuencias del consumo de alcohol no parecieron verse afectadas de forma diferente por la AA en comparación con las intervenciones de tratamiento de comparación, y no se informaron diferencias concluyentes en las tasas de abandono del tratamiento.[vii]

Si bien AA ha brindado esperanza y recuperación a muchas personas, no es para todos, y su mensaje general de abstinencia de por vida puede ser un obstáculo para buscar tratamiento. Como concluyó Glazer: «Si bien AA enseña que el alcoholismo es una enfermedad progresiva que sigue una trayectoria inevitable, los datos de una encuesta financiada con fondos federales, la Encuesta Epidemiológica Nacional sobre el Alcohol y las Condiciones Relacionadas, muestran que casi una quinta parte de quienes han tenido dependencia del alcohol continúan bebiendo a niveles de bajo riesgo sin presentar síntomas de abuso».[viii] Y una encuesta reciente de casi 140.000 adultos realizada por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades encontró que nueve de cada 10 grandes bebedores no dependen del alcohol y, con la ayuda de una breve intervención de un profesional médico, pueden cambiar hábitos poco saludables”.

Tratamiento asistido con medicamentos (MAT)

Existen muchos medicamentos diferentes que se recetan para tratar dos de las principales drogas adictivas: los opioides y el alcohol. Actualmente, no existen medicamentos aprobados por la FDA para tratar otros tipos de adicción a las drogas, como la metanfetamina, la marihuana o la cocaína. Existen muchos medicamentos y remedios de venta libre para el trastorno por consumo de tabaco, desde antidepresivos hasta chicles de nicotina, que no pueden enumerarse aquí. El antidepresivo bupropión fue aprobado por la FDA en 1997 para ayudar a las personas a dejar de fumar y se comercializa como Zyban. El tartrato de vareniclina (Chantix) es un medicamento que ha recibido la aprobación de la FDA para dejar de fumar. Este medicamento, que actúa en las zonas del cerebro afectadas por la nicotina, puede ayudar a las personas a dejar de fumar al aliviar los síntomas de abstinencia y bloquear los efectos de la nicotina si vuelven a fumar.

La adicción y el proceso de recuperación suelen caracterizarse por fuertes antojos, incluso después de completar con éxito la desintoxicación y el tratamiento. Estos antojos, comunes para quienes luchan por desintoxicarse y mantenerse, pueden interferir con el tratamiento y aumentar el riesgo de recaída. Afortunadamente, ciertos medicamentos han demostrado ser muy eficaces para ayudar a evitar estos antojos y promover la abstinencia. Sin embargo, cabe destacar que el apoyo psicosocial y la terapia de conversación, así como la terapia residencial cuando sea necesaria, son complementos esenciales del tratamiento con medicamentos. Los programas de 12 pasos, incluyendo AA, pueden utilizarse para complementar el tratamiento con medicamentos.

Como afirmó el New York Times en un editorial del 30 de septiembre de 2017: «Múltiples estudios sugieren que los medicamentos ayudan a prevenir las recaídas y los problemas médicos relacionados con la adicción, permitiendo a las personas volver al trabajo y reconstruir sus vidas. Sin embargo, menos de un tercio de los centros convencionales de tratamiento de drogas en Estados Unidos adoptan este enfoque».[ix]

La MHA no puede ofrecer asesoramiento médico, y nadie debe iniciar ni suspender la medicación sin consultar con un médico sobre su estado de salud, los posibles efectos secundarios y las interacciones farmacológicas. Esto es especialmente importante para las personas que reciben tratamiento por trastornos de salud mental concurrentes.

Dicho esto, el informe de 2016 del Cirujano General no incluye un inventario de los medicamentos más comúnmente recetados para el tratamiento de la dependencia de opioides o alcohol, que son:[incógnita]

Buprenorfina

La buprenorfina, un agonista opioide parcial, se utiliza para tratar la adicción a opioides, ya sea heroína o analgésicos recetados, como OxyContin o Vicodin. De los pocos medicamentos utilizados para la dependencia a opioides, la buprenorfina es el primero que se puede recetar y obtener directamente en el consultorio médico. Ahora, la neltrexona también puede hacerlo. Hasta la fecha, otros medicamentos utilizados para tratar la dependencia a opioides, como la metadona, solo se pueden administrar en clínicas.

La buprenorfina por sí sola presenta potencial de abuso y desviación de recetas debido a sus efectos opioides. Sin embargo, las formulaciones que contienen una combinación de buprenorfina y naloxona reducen el potencial de abuso, ya que la naloxona bloquea el potente efecto opioide y, además, provocará síntomas de abstinencia si se intenta su uso indebido mediante inyección.

Cuando se usan adecuadamente, estos medicamentos que contienen buprenorfina pueden aliviar la desagradable abstinencia de opioides y disminuir los antojos asociados.

Estos medicamentos también son difíciles de sobredosis, debido al efecto techo de la buprenorfina (y al antagonismo opioide de la naloxona, en las formulaciones combinadas). Una vez que se alcanza cierta dosis, los efectos se estabilizan y no aumentan con dosis más altas.

Probufina

En mayo de 2016, la FDA aprobó el primer implante de buprenorfina diseñado para tratar la dependencia de opioides. Al igual que la metadona y la naltrexona, Probuphine está diseñado para ayudar a las personas a recuperarse de la adicción a los opioides, aliviando los antojos y los síntomas de abstinencia sin producir una euforia excesiva. Al estabilizar al paciente y reducir los antojos, a veces abrumadores, asociados con la adicción a los opioides, la persona puede participar mejor en el tratamiento y la terapia.

El implante Probuphine consta de cuatro varillas que se insertan en la parte superior del brazo. Estas varillas administran una dosis continua de buprenorfina al torrente sanguíneo durante un período de tratamiento de 6 meses, lo que lo convierte en una alternativa conveniente a otras presentaciones de buprenorfina (pastillas diarias y películas solubles). El fármaco se prescribe a pacientes que se encuentran estables con dosis bajas o moderadas de buprenorfina. No se recomienda Probuphine por más de dos períodos de tratamiento de 6 meses.

Este medicamento presenta ventajas sobre otros medicamentos de mantenimiento como la metadona. En concreto:

  • Probuphine no requiere administración diaria, ya que libera una dosis baja del fármaco de forma continua.
  • No se puede abusar de Probuphine si el implante permanece en su lugar.

Metadona

La metadona es un agonista opioide completo, lo que significa que produce efectos similares a los de otros opioides. Sin embargo, al tener una acción más prolongada que drogas como la heroína, sus efectos son más leves y no deberían afectar significativamente la capacidad funcional del individuo.

La metadona se utiliza para aliviar los síntomas de abstinencia y el ansia por consumir drogas en personas adictas a la heroína o a los analgésicos. De hecho, una sola dosis puede prevenir el ansia y la abstinencia hasta por un día y medio, según el Centro para el Tratamiento del Abuso de Sustancias (CSAT). Para prevenir el abuso, la metadona se administra en una clínica según un horario establecido.

A pesar de sus efectos relativamente leves (sin euforias extremas), quienes toman metadona probablemente experimentarían síntomas de abstinencia desagradables si la terapia con metadona se interrumpiera repentinamente.

Naloxona

La naloxona es un antagonista opioide, lo que significa que bloquea la actividad de los opioides en sus receptores, lo que podría revertir o prevenir sobredosis potencialmente mortales. Se puede administrar una inyección de naloxona en caso de emergencia médica a quienes sufren una sobredosis de opioides. Como intervención que puede salvar vidas, tanto los consumidores de opioides como sus familiares deben comprender cómo funciona la naloxona y cómo usarla en caso de sobredosis.

La naloxona se puede administrar mediante inyección, inhalación nasal o dispositivos de inyección automáticos, que a veces se distribuyen como medida de reducción de daños en comunidades gravemente afectadas por el abuso de heroína. Los dispositivos de inyección automática de naloxona cuentan con control de voz y guían al usuario paso a paso durante la administración.

Naltrexona

La naltrexona, disponible en forma inyectable o en pastillas, se utiliza para tratar a pacientes con adicción al alcohol o a los opioides. La versión inyectable se llama Vivitrol. Se administra por vía intramuscular, por lo que solo requiere una dosis mensual. La dosis oral se administra una vez al día. A diferencia de la buprenorfina y la metadona, la naltrexona no presenta riesgo de desviación ni abuso, ya que no es un medicamento opioide.

La naltrexona actúa bloqueando los receptores opioides. Esto significa que si toma el fármaco y luego consume alcohol u opioides, no experimentará la euforia o el "subidón" habitual asociado con estas sustancias. También puede disminuir el deseo general de consumir opioides o alcohol.

Es importante tener en cuenta que la naltrexona hace que la persona vuelva a ser ingenua con respecto a los opioides y, como resultado, disminuye la tolerancia a estos. Por lo tanto, una recaída puede ser potencialmente peligrosa si la persona vuelve a tomar la cantidad que consumía anteriormente. Puede producirse una sobredosis y depresión respiratoria mortal.

Por el contrario, no existen riesgos asociados con el consumo de alcohol mientras se toma la cantidad adecuada de naltrexona. Si bien la naltrexona impide que la persona experimente plenamente los efectos gratificantes del alcohol, no disminuye otros efectos intoxicantes, como la alteración del juicio y la coordinación.

Disulfiram

El disulfiram (Antabuse) ayuda a controlar el consumo de alcohol al provocar efectos desagradables al consumir alcohol, lo que desalienta el deseo de beber. Los efectos no deseados, que aparecen entre 10 y 30 minutos después del consumo, incluyen:

Sudoración. Vómitos. Dolor en el pecho. Dolor de cabeza. Sofocos. Ansiedad. Visión borrosa. Debilidad. Palpitaciones. Vértigo. Confusión. Taquicardia.

Los efectos duran aproximadamente una hora y su objetivo es disuadir al paciente de consumir alcohol. Se cree que la gravedad de estas reacciones está relacionada con la dosis de disulfiram que toma el paciente y la cantidad de alcohol consumida.

Acamprosato

El acamprosato (Campral) es otro medicamento utilizado para prevenir recaídas y promover la abstinencia en personas con dependencia del alcohol. Según el Centro para el Tratamiento del Abuso de Sustancias, cuando el cerebro se acostumbra a la presencia de alcohol, se establece un nuevo equilibrio que se mantiene solo cuando el alcohol está presente en el organismo. Cuando el consumo de alcohol disminuye repentinamente o se detiene por completo, el equilibrio puede inclinarse hacia un estado de hiperexcitación. Aunque su mecanismo de acción no se comprende del todo, como análogo del GABA, el acamprosato puede normalizar el equilibrio cerebral de la actividad neuronal excitatoria e inhibitoria. De este modo, puede disminuir los síntomas de abstinencia postaguda que pueden provocar una recaída.

Tratamientos complementarios y alternativos

La edición de septiembre de 2017 de la revista National Geographic describe el uso de la estimulación magnética transcraneal para ayudar en la recuperación de la adicción a la cocaína.[xi]

De manera similar, MHA ha descrito la estimulación eléctrica craneal como una práctica prometedora para los trastornos por uso de sustancias.

  • Un estudio abierto de 2009 en Phoenix House, el centro de rehabilitación de drogas sin fines de lucro más grande del país, descubrió que la CES era bien aceptada tanto por los clientes como por el personal de tratamiento y que podía integrarse fácilmente al régimen de tratamiento.[xii]
  • El personal y los clientes lo consideraban una terapia alternativa similar a la meditación, pero con la adición de una pequeña estimulación eléctrica. Tanto los clientes como el personal denominaban a las sesiones de CES el "grupo de meditación". Este grupo de meditación se integraba en la rutina diaria junto con la psicoeducación, la terapia cognitivo-conductual (TCC) y otros grupos terapéuticos.
  • Dos metanálisis adicionales de 2006 realizados por Smith demostraron una mejora significativa en la abstinencia de drogas a partir del uso de CES: 15 estudios, 535 sujetos, mejora media 60% [xiii] Sin embargo, cabe señalar que la monografía de Smith no ha sido revisada por pares y que el Dr. Smith es consultor de la industria.
  • El yoga, la meditación y el ejercicio, la relajación del “vientre suave” y la respuesta de relajación también son prácticas prometedoras descritas en la guía MHA CAM:

https://mhanational.org/wp-content/uploads/2025/04/MHA_CAM.pdf

Asesoramiento

Aunque el tratamiento asistido con medicamentos es mucho más eficaz que el asesoramiento, la terapia de grupo o los grupos de autoayuda, la recuperación de los trastornos por consumo de sustancias también requiere algún tipo de asesoramiento.

Los programas de tratamiento ambulatorio son el entorno habitual para el tratamiento continuo del abuso de medicamentos recetados.

Terapia cognitivo conductual

La terapia cognitivo-conductual (TCC) enseña a la persona a reconocer estados de ánimo, pensamientos y situaciones que estimulan el deseo de consumir drogas. Un terapeuta ayuda a la persona a evitar estos desencadenantes y a sustituir los pensamientos y sentimientos negativos por otros más saludables y acordes con la sobriedad.

Las habilidades aprendidas en la terapia cognitivo-conductual pueden durar toda la vida, lo que la convierte en un método potencialmente eficaz para el tratamiento del abuso de drogas. Sin embargo, no todos los terapeutas están capacitados en técnicas de terapia cognitivo-conductual, que pueden ser complejas.

Terapia de manejo de contingencias

En la terapia de manejo de contingencias, una persona en tratamiento por abuso de drogas recibe incentivos positivos por mantenerse sobria. Los vales para bienes y servicios, o los privilegios en un entorno de tratamiento más rígido, son incentivos comunes. La terapia de manejo de contingencias es eficaz en estudios de rehabilitación de drogas. Sin embargo, los escépticos señalan sus altos costos y que, cuando los incentivos desaparecen, sus efectos positivos disminuyen.

Entrevista motivacional

Las terapias tradicionales para el tratamiento del abuso de drogas implicaban la confrontación. Se pensaba que los adictos eran maestros de la negación, y la terapia debía derribar barreras para obligarlos a aceptar la realidad de su adicción.

Si bien la confrontación aún puede tener un papel, muchos terapeutas promueven la entrevista motivacional, un método de terapia más reciente. En la entrevista motivacional, el terapeuta busca comprender y potenciar la motivación natural de la persona con adicción para cambiar. Por ejemplo, si la persona revela que le motiva el amor a su familia o la reincorporación al trabajo, estos pueden convertirse en el enfoque de la terapia.

Terapia de pareja y familia

El abuso de medicamentos recetados y la adicción a los opioides no solo afectan la vida del usuario; toda la familia se transforma. Las relaciones sólidas con familiares y amigos son esenciales para el éxito del tratamiento del abuso de drogas. Diversos métodos de terapia incluyen al cónyuge y otros familiares de la persona adicta.

Terapia de mantenimiento

Los trastornos por consumo de sustancias son enfermedades crónicas y recurrentes. Al igual que otras enfermedades crónicas, como la diabetes o la hipertensión, el tratamiento de la adicción, en cualquiera de sus formas, debe ser de por vida.

Muchas personas continúan con la terapia de mantenimiento asistida por medicamentos. Actualmente, existe un tipo de buprenorfina (Probuphine) disponible como implante subcutáneo para prevenir las recaídas de la dependencia a los opioides. Proporciona una dosis constante de buprenorfina durante seis meses y puede ser utilizada por personas que han completado una desintoxicación aguda y ya reciben una dosis estable de buprenorfina oral. Otros medicamentos incluyen la metadona, la naltrexona (que bloquea los receptores opiáceos y evita que los opiáceos provoquen un estado de euforia) o Suboxone (buprenorfina/naloxona), medicamentos que a veces se toman durante muchos años para minimizar el riesgo de recaída. Asimismo, los expertos recomiendan que se continúe con algún tipo de terapia.

La idea de un tratamiento a largo plazo e indefinido contradice la idea antigua de que una persona probablemente se curaba en un tiempo relativamente corto tras asistir a un programa de rehabilitación de drogas. Sin embargo, cada vez hay más evidencia de que el tratamiento de por vida con medicación de mantenimiento, junto con terapia psicológica o terapia, debería ser el tratamiento estándar para la mayoría de las personas con trastornos recurrentes por consumo de sustancias.

El tratamiento de la adicción es eficaz

El tratamiento de la adicción tiene éxito en la reducción del consumo de sustancias, la actividad ilegal y la ideación suicida.[xiv] La conclusión de que el tratamiento es eficaz se encuentra en más de 600 artículos científicos publicados.[xv] Las tasas de recaída en el tratamiento del alcohol, los opiáceos y la cocaína son inferiores a las de la hipertensión y el asma, y equivalentes a las de la diabetes (todas enfermedades crónicas). Las tasas de cumplimiento del tratamiento del alcohol, los opiáceos y la cocaína son superiores a las de la hipertensión y el asma.[xvi]

En 2009, la SAMHSA concluyó: «Existe una gran escasez de datos a nivel nacional sobre la relación coste-beneficio del tratamiento del consumo de sustancias. Sin embargo, la escasa investigación en algunos estados sugiere que el tratamiento del consumo de sustancias ofrece un beneficio importante... Los beneficios del tratamiento superan con creces los costos. Incluso más allá de los enormes costos físicos y psicológicos, el tratamiento puede ahorrar dinero al reducir las enormes consecuencias financieras para empleadores y contribuyentes».[xvii]

Despenalización

La criminalización del consumo de drogas es un obstáculo importante para que las personas inicien y acepten el tratamiento. Como lo ha señalado Human Rights Watch,[xviii] La criminalización del consumo y la posesión de drogas ilícitas en Estados Unidos tiene consecuencias dramáticas. La MHA insta a los legisladores a priorizar el tratamiento en lugar del castigo siempre que sea posible para remediar este trágico y costoso fracaso político. Existe un creciente apoyo mundial para dar el siguiente paso y eliminar las sanciones penales por consumo y posesión de drogas. Destacados grupos médicos, de salud pública y de derechos humanos han respaldado este enfoque, entre ellos las Naciones Unidas (ONU) y la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Cruz Roja Internacional, la Asociación Estadounidense de Salud Pública, la Unión Estadounidense por las Libertades Civiles (ACLU), la NAACP y Latino Justice.

Si bien la embriaguez pública se despenalizó hace mucho tiempo en casi todas partes, muchas comunidades siguen aplicando las leyes de "envase abierto" y "fiestas molestas" para contener la disrupción de los fenómenos secundarios del consumo de alcohol y las juergas en público. Y si bien muchas ciudades y estados estadounidenses han legalizado o despenalizado el consumo y la posesión mínima de cannabis, manteniendo la prohibición del consumo en público, solo Indiana y Oregón han propuesto reducir las penas generalizadas para otras drogas.[xix] Tribunales de drogas[xx] y otros tribunales de tratamiento especializados han proporcionado una alternativa a las sanciones penales y cierta ayuda para los problemas de salud mental coexistentes, pero la sociedad estadounidense todavía criminaliza estrictamente el uso y la posesión de muchas sustancias químicas psicoactivas.

La Proposición 36 de California (2000), la Ley de Prevención del Abuso de Sustancias y el Delito de 2000, fue una iniciativa que permitió a los acusados que cumplían los requisitos y eran condenados por delitos no violentos de posesión de drogas recibir una pena de libertad condicional en lugar de prisión. Como condición para la libertad condicional, los acusados debían participar y completar un programa comunitario de tratamiento de drogas autorizado o certificado. Si el acusado no completaba este programa o incumplía cualquier otra condición de su libertad condicional, esta podía ser revocada y el acusado podía ser obligado a cumplir una pena adicional, que podía incluir prisión.

La herramienta Universidad de California, Los Ángeles, que fue elegida para realizar la evaluación requerida de la Proposición 36, emitió tres informes anuales sobre la implementación y el impacto del programa desde 2003. El estudio de UCLA de 2006 demostró que la Proposición 36 ahorraba a los contribuyentes 2,50 TP por cada 1 TP invertido. Se estimó que la legislación ahorraría 1 TP por 1 500 millones de TP en cinco años, además de aumentar el número de plazas con licencia y para el tratamiento del abuso de sustancias en 681 TP.[xxi] Sin embargo, la financiación de la Proposición 36 (2000) se agotó. Le siguió la Proposición 47 (2014).

La Proposición 47 (2014) convirtió la mayoría de los delitos contra la propiedad por posesión de drogas y delitos menores no violentos en delitos menores, en lugar de delitos graves. La medida también exigió que el dinero ahorrado se destinara a la prevención del ausentismo escolar y la deserción escolar, servicios para víctimas, tratamiento de salud mental y abuso de drogas, y otros programas diseñados para mantener a los infractores fuera de prisión. Esto debería revitalizar las prioridades de tratamiento de la Proposición 36 (2000).

Prevención

Al igual que con otros problemas de salud conductual, Mental Health America enfatiza la necesidad de una prevención eficaz para evitar los altos costos de las intervenciones terapéuticas en etapas posteriores de la enfermedad. El informe del Director General de Salud Pública de 2016, "Enfrentando la Adicción en Estados Unidos", Apéndice B, ofrece una visión general completa de los programas de prevención de trastornos por consumo de sustancias basados en la evidencia. https://addiction.surgeongeneral.gov/  En un informe de consenso de 2017 de las Academias Nacionales se detallan programas de prevención específicos para abordar la crisis de opioides: Manejo del dolor y epidemia de opioides: equilibrio entre los beneficios y riesgos sociales e individuales del uso de opioides recetados (2017)[xxii]

La prevención es especialmente importante para evitar las consecuencias del consumo temprano de sustancias en el cerebro en desarrollo. La adolescencia es la transición entre la infancia y la edad adulta. Durante esta etapa, se producen cambios significativos en el cuerpo, incluyendo rápidas alteraciones hormonales y la formación de nuevas redes cerebrales. Una droga psicoactiva produce un efecto intoxicante al actuar sobre uno o más sistemas de mensajeros químicos en el cerebro. El consumo temprano de alcohol puede tener consecuencias duraderas. Las personas que empiezan a beber antes de los quince años tienen cuatro veces más probabilidades de desarrollar trastornos por consumo de alcohol en algún momento de su vida que quienes consumen su primera copa a los veinte años o más.[xxiii] El uso temprano de marihuana mostró efectos sustanciales en la incidencia posterior de trastornos por consumo de sustancias y trastorno depresivo mayor en un estudio longitudinal financiado por NIDA de más de 700 individuos desde la primera infancia hasta finales de sus veinte años.[xxiv] Es probable que esto sea cierto para la mayoría de las sustancias psicoactivas.

Llamada a la acción

Mental Health America alienta a sus afiliados y a las partes interesadas en la salud mental y los trastornos por consumo de sustancias a promover el consumo saludable de sustancias y la prevención de adicciones, así como la amplia disponibilidad y accesibilidad de servicios de tratamiento de salud mental y consumo de sustancias basados en la evidencia y en las fortalezas, y plenamente integrados entre sí y con los servicios generales de salud. MHA insta a los estados y al gobierno federal a responder a esta grave crisis social con servicios orientados a la recuperación y el bienestar, que apoyen a la familia y la pareja, que se centren en el consumidor y que sean cultural y lingüísticamente competentes, mediante:

  • Iniciar coaliciones comunitarias Abordar la promoción del uso saludable de sustancias y la prevención de la adicción, así como la amplia disponibilidad y accesibilidad de servicios de tratamiento y recuperación basados en evidencia para los trastornos relacionados con el uso de sustancias.
  • Reconocer y abordar la necesidad de programas sólidos de detección e intervención temprana.
  • Construir y desarrollar currículos básicos, incluyendo capacitación adecuada en salud mental y trastornos por uso de sustancias, para toda la comunidad.
  • Abogar por la fiel y apropiada implementación y cumplimiento de la Ley de Paridad en Salud Mental y Equidad en Adicciones de 2008 de Paul Wellstone y Pete Domenici.[i]
  • Promoción de alternativas al uso de opioides para el dolor y protocolos para prevenir la prescripción excesiva y el uso excesivo de opioides cuando sean necesarios.
  • Aumento y seguimiento de los resultados del desvío por delitos relacionados con sustancias.

En el Informe provisional de 2017 de la Comisión Presidencial para la lucha contra la drogadicción y la crisis de los opioides, se hicieron varias recomendaciones críticas, todas ellas respaldadas por el MHA (Ver el apéndice para más detalles):

  • Aumentar rápidamente la capacidad de tratamiento. Se aprobaron exenciones para los 50 estados con el fin de eliminar rápidamente las barreras al tratamiento derivadas de la exclusión de los Institutos para las Enfermedades Mentales (IMD) del programa Medicaid. Esto abrirá de inmediato el acceso al tratamiento a miles de estadounidenses en centros existentes en los 50 estados.
  • Imponer iniciativas de educación para los prescriptores con la asistencia de las facultades de medicina y odontología de todo el país para mejorar los esfuerzos de prevención. Exigir capacitación en educación médica sobre la prescripción de opioides y los riesgos de desarrollar un trastorno por consumo de sustancias mediante la modificación de la Ley de Sustancias Controladas para exigir que todos los registrados en la Administración para el Control de Drogas (DEA) realicen un curso sobre el tratamiento adecuado del dolor. El HHS debe colaborar con sus socios para garantizar oportunidades adicionales de capacitación, incluyendo cursos de educación continua para profesionales.
  • Establecer y financiar de inmediato un incentivo federal para mejorar el acceso al tratamiento asistido con medicamentos (MAT). Exigir que todas las modalidades de TAM se ofrezcan en todos los centros de TAM autorizados y que las decisiones se basen en lo que sea mejor para el paciente. Colaborar con los Institutos Nacionales de la Salud (NIH) y la industria para facilitar la prueba y el desarrollo de nuevos tratamientos de TAM.
  • Proporcionar una legislación modelo para que los estados permitan la dispensación de naloxona mediante órdenes permanentes. Además de exigir la prescripción de naloxona junto con las recetas de opioides de alto riesgo, debemos equipar a todas las fuerzas del orden en los Estados Unidos con naloxona para salvar vidas.
  • Priorizar la financiación y la mano de obra para el Departamento de Seguridad Nacional (DHS) Aduanas y Protección Fronteriza, el Departamento de Justicia, el Buró Federal de Investigaciones (FBI) y la DEA desarrollarán rápidamente sensores de detección de fentanilo y los distribuirán a las agencias policiales federales, estatales, locales y tribales. Apoyarán la legislación federal para detener el flujo de opioides sintéticos mortales a través del Servicio Postal de los Estados Unidos (USPS).
  • Proporcionar financiación federal y apoyo técnico a los estados para mejorar el intercambio de datos interestatales entre los programas estatales de monitoreo de medicamentos recetados (PDMP). Para un mejor seguimiento de los datos de prescripción de cada paciente y apoyar a las autoridades policiales regionales en casos de desvío de sustancias controladas. Garantizar que los sistemas federales de salud, incluidos los hospitales de veteranos, participen en el intercambio de datos a nivel estatal.
  • Mejorar la armonización, a través de la regulación, de las leyes de privacidad del paciente específicas para la adicción, incluyendo 42 CFR Parte 2, con la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA) para garantizar que la información sobre los SUD esté disponible para los profesionales médicos que tratan y recetan medicamentos a un paciente.
  • Hacer cumplir la Ley de Paridad en Salud Mental y Equidad en Adicciones (MHPAEA) con una herramienta de cumplimiento de paridad estandarizada para garantizar que los planes de salud no puedan imponer beneficios menos favorables para los diagnósticos de salud mental y uso de sustancias que para los diagnósticos de salud física.

Periodo de vigencia:

Esta política fue aprobada por la Junta Directiva de Mental Health America el __ de diciembre de 2017. Es revisada según lo requiera el Comité de Políticas Públicas de MHA.

Vencimiento: 31 de diciembre de 2022

Referencias

[i] PL 110-343

[1] (Sistemas de Salud Chestnut, Bloomington, IL 1998)

[ii] Documentación de investigación sobre el alcohol; edición de impresión posterior (1960)

[iii] Page, PB, “EM Jellinek y la evolución de los estudios sobre el alcohol: un ensayo crítico”, Addiction 92(12):1619-1637 (1997)

[iv] Glazer, G., “La irracionalidad de AA”, Atlantic, abril de 2015, https://www.theatlantic.com/magazine/archive/2015/04/the-irrationality-of-alcoholics-anonymous/386255/

[v] Miller, WR y Hester, RK, Manual de enfoques de tratamiento del alcoholismo: alternativas eficaces, 3.ª edición (Allyn y Bacon, Boston, 2003)

[vi] Dodes, L. y Dodes, Z., La sobria verdad: desacreditando la mala ciencia detrás de los programas de 12 pasos y la industria de la rehabilitación (Beacon Press, Boston 2014).

[vii] Ferri, M., Amato, L. y Davoli, M. (2006), “Alcohólicos Anónimos y otros programas de 12 pasos para la dependencia del alcohol”, https://www.cochranelibrary.com, http://www.cochrane.org

[viii] Tabla 1 resumen de recuperación: Solo el 25.0 por ciento de todos los adultos estadounidenses con dependencia del alcohol PPY seguían siendo dependientes en el último año. Otro 27.3 por ciento estaba en remisión parcial: el 10.5 por ciento cumplía los criterios de abuso de alcohol y el 16.8 por ciento reportaba una variedad subclínica de síntomas de dependencia. Casi la mitad de todas las personas con dependencia de PPY cumplía los criterios de remisión completa de la dependencia del alcohol en el último año. Esta cifra incluye bebedores de riesgo asintomáticos (11.8 por ciento), bebedores de bajo riesgo (17.7 por ciento) y abstemios (18.2 por ciento). Combinando bebedores de bajo riesgo (NR) y abstemios (AR), más de un tercio (35.9 por ciento) tenía un estado del último año indicativo de recuperación completa. La mayoría de los clasificados como completamente recuperados reportaron un intervalo de 5 años o más desde la remisión de la dependencia, lo que resulta en una tasa estimada de recuperación estable del 29.6 por ciento.

[incógnita] Existen muchos sitios de internet que hablan sobre el MAT. Entre los consultados para esta descripción, que no es original, MHA recomienda https://drugabuse.com/library/medication-assisted-treatment/  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3202507/ y https://www.cabdirect.org/cabdirect/abstract/20093195682

[xi] Terraneo, A., Leggio, L., Saladini, M., Ermani, M., Bonci, A. & Gallimberti, L., “La estimulación magnética transcraneal de la corteza prefrontal dorsolateral reduce el consumo de cocaína: un estudio piloto”, Eur Neuropsychopharmacol. Enero de 2016;26(1):37-44. doi: 10.1016/j.euroneuro.2015.11.011. Publicación electrónica: 4 de diciembre de 2015. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26655188

[xii] Deitch, DA, Butler, J., Fisher, CA, Hargrave, S. y John, N., “Una revisión retrospectiva de historias clínicas de pacientes con enfermedad craneal

Estimulación electroterapéutica para clientes recién ingresados en tratamiento residencial de drogas”, inédito,

(indisponible)

[xiii] Smith, RB, “Un resumen de los estudios sobre estimulación electroterapéutica craneal: sus primeros cincuenta años, más tres” (monografía), publicada por Tate Publishing & Enterprises, Mustang, Oklahoma (2006). Disponible en línea en

https://www.fisherwallace.com/

[xiv] NIH/NIDA, Principios del tratamiento de la adicción a las drogas: una guía basada en la investigación (tercera edición), https://www.drugabuse.gov/publications/principles-drug-addiction-treatment-research-based-guide-third-edition/frequently-asked-questions/how-effective-drug-addiction-treatment

[xv] O'Brien, CP y McLellan, AT, “Mitos sobre el tratamiento de la adicción”, The Lancet 347: 237-240 (1996).

[xvi] Identificación.

[xix] Según el Proyecto de Ley 2355 de la Cámara de Representantes de Oregón (2017), drogas como el LSD, el MDMA, la cocaína, la metanfetamina, la oxicodona y la heroína están esencialmente despenalizadas en pequeñas cantidades. Cada droga listada está acompañada del siguiente texto, que indica que la posesión solo es un delito grave si: “(a) La persona posee una cantidad utilizable de la sustancia controlada y: (A) En el momento de la posesión, la persona tiene una condena previa por delito grave; (B) En el momento de la posesión, la persona tiene dos o más condenas previas por posesión ilegal de una cantidad utilizable de una sustancia controlada”. El título de “delito menor” se aplica a diferentes cantidades de diferentes drogas. Por ejemplo, la cantidad máxima permitida de ácido es de hasta “40 unidades”, mientras que las personas pueden tener hasta cinco pastillas de MDMA o menos de un gramo antes de que su “delito” cruce la línea a un delito grave. Menos de dos gramos de cocaína constituye un delito menor. En Indiana, la Ley de Enjuiciamiento de Drogas (HEA) 1006-2015 redujo las sentencias por delitos de drogas y, al mismo tiempo, ofreció tratamiento en lugar de encarcelamiento. La legislación exigía una evaluación de reincidencia, y tras el primer año, las cifras son muy prometedoras.

[xx] Un acusado de drogas que acepta someterse a un tribunal de drogas pasa aproximadamente de 12 a 15 meses asistiendo a sesiones de tratamiento y sometiéndose a pruebas de drogas aleatorias, mientras comparece ante el juez del tribunal de drogas regularmente. Quienes no se presentan ante el tribunal o no superan las pruebas de drogas son arrestados y, a menudo, reciben una breve pena de prisión. Quienes lo superan suelen ser desestimados. Véase también la Declaración de Posición 53 de la MHA, Tribunales de Salud Mental. http://www.mentalhealthamerica.net/positions/mental-health-courts

[xxi] Informe de evaluación de la Ley de prevención del abuso de sustancias y del delito de 2002 (2003)

[xxiii] Identificación.

[xxiv] Schlabige, J., “El uso temprano de drogas puede conducir a trastornos psiquiátricos posteriores”, NIDA Notes, vol. 18, n.º 5 (2003).

[i] NIAAA, Tabla 1.

[ii] Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (HHS), Oficina del Director General de Salud Pública, Enfrentando la adicción en Estados Unidos: Informe del Director General de Salud Pública sobre alcohol, drogas y salud. Washington, D.C.: HHS, noviembre de 2016, págs. 2-22 y 2-23. https://addiction.surgeongeneral.gov/surgeon-generals-report.pdf

[iv] Organización Mundial de la Salud, Abuso de Sustancias, Neurociencia

[v] Comisión Nueva Libertad sobre Salud Mental, Cumpliendo la Promesa: Transformando la Atención de Salud Mental en Estados Unidos/Informe Final. DHHS Pub. N.° SMA-03-3832. Rockville, MD: 2003, monografía disponible para descarga en https://www.samhsa.gov/

[vi] Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (HHS), Oficina del Director General de Salud Pública, Enfrentando la adicción en Estados Unidos: Informe del Director General de Salud Pública sobre alcohol, drogas y salud. Washington, D.C.: HHS, noviembre de 2016. https://addiction.surgeongeneral.gov/surgeon-generals-report.pdf

[vii] Id., Introducción de Kana Enomoto.

[viii] Las siguientes secciones se derivan de https://www.samhsa.gov/disorders/substance-use

[incógnita] Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Signos vitales: Tabaquismo actual en adultos mayores de 18 años con enfermedades mentales (Estados Unidos, 2009-2011)Informe Semanal de Morbilidad y Mortalidad 2013; 62(05): 81-7, https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6205a2.htm

[xi] McArdle, PA, “Consumo de cannabis por parte de niños y jóvenes”, Arch Dis Child 91(8): 692–695 (2006).

doi: 10.1136/adc.2005.071860, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2083022/

[xiv] Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (HHS), Oficina del Director General de Salud Pública, Enfrentando la adicción en Estados Unidos: Informe del Director General de Salud Pública sobre alcohol, drogas y salud. Washington, D.C.: HHS, noviembre de 2016, págs. 1-8. https://addiction.surgeongeneral.gov/surgeon-generals-report.pdf

[xv] Centro de Estadísticas y Calidad de la Salud Conductual. (2016). Indicadores clave de consumo de sustancias y salud mental en Estados Unidos: Resultados de la Encuesta Nacional sobre Consumo de Drogas y Salud de 2015 (Publicación del HHS n.° SMA 16-4984, Serie NSDUH H-51). Recuperado de http://www.samhsa.gov/data/