Salud mental perinatal

La mayoría de las mujeres y muchos hombres experimentan síntomas de salud mental durante el período perinatal, antes y después del parto, cuando ambos padres experimentan el estrés de un cambio importante en sus vidas. El reciente enfoque en la ansiedad perinatal y los trastornos del estado de ánimo ha llamado la atención sobre las necesidades de salud mental de las mujeres perinatales y sus parejas, y los efectos de esta afección no tratada en las madres, las parejas, los bebés y los niños. Si bien la depresión "posparto" es un término más conocido, esta declaración de postura utiliza el término más amplio "perinatal", ya que los síntomas pueden aparecer en cualquiera de los padres, tanto antes como después del parto. La prevención, la detección y el tratamiento pueden ser eficaces para aliviar los síntomas de estos trastornos y su consiguiente impacto en las familias.[1] Mental Health America (MHA) cree que se debe desarrollar un sistema integral de prevención, divulgación y respuesta que responda a esta necesidad.

Aproximadamente entre el 70 y el 80% de todas las madres primerizas experimentan sentimientos negativos o cambios de humor durante los primeros días después del parto. Este es un estado emocional autolimitado que generalmente se produce debido a cambios hormonales y no requiere tratamiento, aunque existen apoyos y restricciones dietéticas que pueden ayudar.[2] La depresión perinatal no es autolimitada, generalmente ocurre más tarde y es la complicación más común del parto.[3] Puede incluir tristeza y desesperanza persistentes, incapacidad para aceptar consuelo o amor, aislamiento social, sensación de agobio, impaciencia, irritabilidad, inquietud, falta de energía, vacío, fatiga, cambios en los patrones de sueño y alimentación, episodios de llanto, culpa, ansiedad, ataques de pánico, frustración, irritabilidad, falta de cuidado personal y negligencia de las necesidades del bebé u otros niños en el hogar.[4] La aparición puede ocurrir durante el embarazo o en cualquier momento durante el primer año posterior y, a menudo, dura un año o más si no se trata.

Se estima que entre el 71 y el 201% de las mujeres embarazadas sufren depresión durante el embarazo. Sin embargo, las mujeres tienen mayor probabilidad de desarrollar depresión y ansiedad durante el primer año después del parto que en cualquier otro momento.[5] Los trastornos del estado de ánimo y de ansiedad perinatales comprometen en gran medida la crianza, lo que refuerza el problema de salud mental subyacente y afecta negativamente el desarrollo físico y emocional del niño.

Depresión perinatal

Si bien se desconoce la tasa exacta de depresión perinatal, los sitios web recopilan[6] Algunas estadísticas generalmente aceptadas sobre la incidencia y los factores de riesgo más comunes:

• Un estudio canadiense reciente[7] Se descubrió que entre el 10 y el 151% de las mujeres pueden esperar experimentar depresión durante el año posterior al parto. El sitio web sobre depresión posparto estima que la tasa reportada de depresión perinatal clínica en mujeres se sitúa entre el 10 y el 20% de todos los nacidos vivos.[8]
• Con aproximadamente 4 millones de nacimientos vivos cada año en los Estados Unidos, esto equivale a aproximadamente 600.000 mujeres que experimentan depresión perinatal.
• Estas estadísticas solo consideran los nacidos vivos y no incluyen a las mujeres que sufren abortos espontáneos o muertes fetales. Considerar estos riesgos adicionales aumentaría la incidencia general de depresión perinatal hasta 900.000 al año.
• Si bien la depresión perinatal puede afectar a personas de todos los orígenes, se cree que el bajo nivel socioeconómico, el acceso deficiente a la educación y la atención médica, la adolescencia, la raza afroamericana y la condición de inmigrante reciente conducen a una tasa de depresión posparto de hasta 25% en esta población demográfica. La falta de apoyo social, el estrés percibido, los antecedentes de depresión y los antecedentes de violencia sexual o física se han identificado con mayor frecuencia como posibles factores de riesgo para la depresión perinatal. Otros factores de riesgo incluyen la percepción de la adolescente sobre su embarazo, las críticas familiares, la autoeficacia, la autoestima, el consumo de sustancias, el estrés parental, la violencia comunitaria, la ansiedad y la etnia afroamericana. Se han documentado tasas de hasta 50% en mujeres afroamericanas.[9]
• Según el Manual Diagnóstico y Estadístico publicado por la Asociación Americana de Psiquiatría, las mujeres que dan a luz a bebés prematuros o con anomalías congénitas o que experimentan un parto traumático, especialmente una cesárea de emergencia, tienen una mayor incidencia de depresión perinatal.[10] Este factor de riesgo se acentúa en la población obstétrica estadounidense debido a la alta incidencia de partos por cesárea.
• Algunos estudios han demostrado que las tasas de depresión perinatal en padres adoptivos son comparables a las de las madres biológicas. Los factores de estrés que enfrentan los padres adoptivos son diferentes a los de los padres biológicos. Dado que aún existe un estigma social que afecta a las familias adoptivas, las tasas podrían ser más altas en los padres adoptivos, ya que muchos sufren en silencio con síntomas sin tratar.
• Las mujeres con antecedentes de depresión, trastornos de ansiedad o trastornos del estado de ánimo graves, como el trastorno bipolar, tienen entre 30 y 35 años más de probabilidades de desarrollar depresión perinatal.
• Si una mujer ha experimentado depresión en partos anteriores, tiene entre 10% y 50% más probabilidades de volver a experimentarla en partos posteriores.
• Los cambios recientes en las políticas han exigido programas coordinados entre los proveedores de salud mental y los proveedores de atención primaria para la detección, el tratamiento y la derivación para promover la identificación y el tratamiento tempranos.[11]
• Los trastornos del estado de ánimo y de ansiedad perinatales se pueden tratar con éxito con una variedad de enfoques que incluyen apoyo social, modificaciones del estilo de vida, terapia de conversación y medicamentos.[12]

Estrés, ansiedad y psicosis perinatal

Los trastornos de salud mental perinatal abarcan mucho más que los síntomas depresivos, aunque con demasiada frecuencia se utiliza el término «depresión posparto» para generalizar estas afecciones. El espectro de trastornos incluye:

• Depresión y ansiedad prenatal
• Depresión y ansiedad posparto
• Trastorno de ansiedad/pánico posparto
• Trastorno obsesivo compulsivo posparto
• Trastorno de estrés postraumático posparto
• Psicosis posparto.

Sólo el 40% de las madres con trastornos del estado de ánimo y de ansiedad perinatales buscan tratamiento.[13] Las consecuencias para la madre y el bebé pueden ser a largo plazo y poner en peligro la vida, y pueden provocar problemas emocionales graves y problemas médicos generales en las madres, los padres y los niños si no se recibe un tratamiento temprano apropiado.

La psicosis posparto es un trastorno específico que a menudo se denomina erróneamente depresión posparto. Es menos común, se presenta durante las dos primeras semanas después del parto y constituye una emergencia médica. Los síntomas pueden incluir alteraciones del pensamiento, delirios, alucinaciones y habla o comportamiento desorganizados. La prevalencia de la psicosis posparto en la población general es de uno por cada 1000 nacimientos.[14] El trastorno bipolar y la esquizofrenia parecen estar estrechamente relacionados con una elevada prevalencia de psicosis posparto, por lo que un seguimiento cuidadoso de las madres con trastornos de salud mental preexistentes puede proporcionar un diagnóstico y tratamiento oportunos, mejorando así la salud de las madres y los bebés. Lamentablemente, el 10% de los casos de psicosis posparto terminan en suicidio o infanticidio.

Causas de los trastornos del estado de ánimo y de ansiedad perinatales

Las causas de los trastornos del estado de ánimo y de ansiedad perinatales parecen ser multifactoriales. La hipótesis más probable es que los cambios en la salud mental se deban a los cambios significativos en las hormonas femeninas durante el embarazo.[15] Sin embargo, otros estudios sugieren que no existe una correlación conocida entre las hormonas y los trastornos del estado de ánimo y la ansiedad posparto, y que el tratamiento hormonal no ha ayudado a quienes los experimentan. La privación del sueño puede influir significativamente en la gravedad de los síntomas, que pueden comenzar durante el embarazo debido a cambios hormonales y de otro tipo en el cuerpo de la madre y empeorar después del parto debido a las exigencias del cuidado del bebé.[16]

Además, los padres que no experimentan cambios hormonales profundos sufren trastornos del estado de ánimo perinatales con una frecuencia relativamente alta. Durante el primer año posparto, la incidencia de depresión paterna osciló entre 1,2% y 25,5% en muestras comunitarias, y entre 24% y 50% entre los hombres cuyas parejas experimentaban trastornos del estado de ánimo perinatales. La depresión materna se identificó como el predictor más sólido de depresión paterna durante el posparto.[17]

Efectos

Cualquier tipo de estrés prenatal que experimente la madre puede tener efectos negativos en diversos aspectos del desarrollo fetal, lo que puede perjudicar tanto a la madre como al niño. Comúnmente, los síntomas se relacionan con la percepción que la paciente tiene de sí misma, cómo se siente al atravesar un evento tan transformador, las restricciones que la maternidad impondrá al estilo de vida de la madre o cómo se siente la pareja o la familia con respecto al bebé. El embarazo somete a una gran presión sobre el cuerpo de la mujer, por lo que es previsible que experimente estrés, cambios de humor, tristeza, irritabilidad, dolor y alteraciones de la memoria. La depresión prenatal puede provocar preeclampsia en mujeres embarazadas, parto prematuro y bebés con bajo peso al nacer con necesidades de salud complejas y continuas.

El MHA ha respaldado previamente el informe del Instituto de Medicina de 2009 sobre la prevención de la salud mental y los trastornos por sustancias en los jóvenes.[18]Ese mismo año, el OIM publicó un informe complementario que concluyó que el cribado universal es beneficioso durante el embarazo y durante los primeros doce meses después del nacimiento si se dispone de seguimiento mediante servicios de salud mental.[19] Esta recomendación ha sido reforzada recientemente con el respaldo del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos en 2016 a la detección de la depresión perinatal.[20] El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología emitió en 2015 un informe de comité en el mismo sentido.[21]

MHA promueve la detección, el tratamiento, el apoyo, la extensión ocupacional, la educación y la investigación para abordar los problemas identificados en esta declaración de posición.

El cribado es eficaz con diversos instrumentos; el PHQ-9 y la Escala de Depresión Posparto de Edimburgo (EPDS) son los más utilizados por los profesionales clínicos. Estos cribados pueden ser completados por la madre o el profesional en cualquier centro de salud y revisados por el profesional para un seguimiento inmediato por profesionales de la salud mental.[22] La detección puede realizarse en centros de salud mental, centros de atención obstétrica, centros de atención pediátrica, atención primaria, servicios de urgencias, oficinas del Programa de Mujeres, Bebés y Niños (WIC) o centros de salud ocupacional. Junto con la detección, se debe brindar educación sobre la depresión posparto y la crianza saludable. La detección de trastornos del estado de ánimo y la ansiedad perinatales, así como la atención de seguimiento, deben ser un elemento obligatorio de la integración de la atención domiciliaria, la medicina general y la salud mental en todos los planes de salud.

Los padres y cuidadores principales también deben tener acceso a apoyos efectivos para asegurar una transición exitosa a sus nuevos roles como padres, mitigar la posible angustia y el aislamiento de los padres y fomentar el desarrollo mental y emocional saludable del niño. Esto también puede incluir la conexión con servicios comunitarios para satisfacer las necesidades sociales relacionadas con la salud necesarias para tratar la depresión y la ansiedad, como servicios de asesoría financiera o apoyo para la vivienda.

• Detección e intervención de la depresión materna debería implementarse plenamente en obstetricia y pediatría, además de las visitas de atención preventiva para adultos, como lo recomienda el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los EE. UU. (que exige la cobertura de estos servicios bajo la Ley de Atención Médica Asequible en la mayoría de las formas de seguro médico público y privado),[23] y la orientación de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid sobre la cobertura de Medicaid.[24] Los defensores deben colaborar con los directores estatales de Medicaid, las aseguradoras de salud, los proveedores y los organismos reguladores para garantizar que las pruebas de detección sean sistemáticas, tanto durante el embarazo como en el posparto, y que los resultados positivos se complementen con servicios oportunos y eficaces. Los profesionales de la salud mental deben estar ubicados en el mismo lugar donde se realizan las pruebas de detección para brindar evaluación, diagnóstico y tratamiento inmediatos a las madres con resultados positivos. Este enfoque reducirá las barreras para la atención, mejorará el cumplimiento y brindará los mejores resultados para las madres y los bebés. Cuando la ubicación física no sea viable, la ubicación virtual mediante telesalud es una alternativa razonable, y se deben probar otras innovaciones, como el uso de especialistas en apoyo entre pares, intervenciones grupales dirigidas por atención primaria o el uso de aplicaciones telefónicas para el apoyo entre pares.
• Cuando se identifican afecciones de salud mental en entornos obstétricos, los proveedores y las aseguradoras deben colaborar para garantizar la continuidad de la atención posparto en pediatría y atención médica para adultos, ya que estos entornos se convierten en puntos de contacto más comunes tras la finalización del embarazo. Esto se basa en la recomendación del Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología sobre la optimización de la atención posparto.[25]
• Los sistemas de salud y las aseguradoras deberían ofrecer apoyo basado en la evidencia a los padres. Por ejemplo, Family Foundations es una intervención perinatal universal grupal que apoya la transición a la paternidad y ha demostrado reducir las afecciones de salud mental perinatal y mejorar los resultados de los bebés.[26] Los defensores deberían alentar la integración de apoyos parentales basados en evidencia en la obstetricia y la pediatría, así como la cobertura del seguro, para mejorar los resultados para las familias a largo plazo y potencialmente reducir los costos generales de atención médica.[27]
• Los obstetras y pediatras deben evaluar las necesidades sociales relacionadas con la salud, como la inseguridad financiera o la violencia de pareja, para identificar los factores de riesgo que pueden precipitar o exacerbar las afecciones de salud mental. Dos posibles herramientas de evaluación incluyen la Prueba de Cribado para Padres "Entorno Seguro para Todos los Niños".[28] y la herramienta de detección de comunidades de salud responsables.[29] Los sistemas de salud y las aseguradoras deben invertir en el desarrollo de redes de referencia para garantizar que se puedan satisfacer las necesidades identificadas. Cuando los proveedores comunitarios no estén disponibles para atender las necesidades identificadas, los defensores deben impulsar la financiación adicional para estos servicios.
• Es importante que los empleadores cuenten con programas de salud ocupacional para prevenir e identificar los trastornos del estado de ánimo y la ansiedad perinatales entre los empleados, y brindar apoyo, adaptaciones y referencias cuando sea necesario.
• Se debe brindar educación y recursos sobre los trastornos del estado de ánimo y la ansiedad perinatales no sólo en el lugar de trabajo, sino también durante la atención prenatal, la atención posparto, las visitas de atención médica pediátrica y en el momento del alta hospitalaria después del parto.
• Como lo exige la Ley de Atención Médica Asequible, “se necesita más investigación sobre las causas y las tasas de incidencia, las diferencias en los grupos raciales y étnicos, mejores pruebas y diagnósticos, y el desarrollo de nuevos tratamientos” para los trastornos del estado de ánimo y la ansiedad perinatales.[30]

La Junta Directiva de Mental Health America adoptó esta política el 8 de diciembre de 2018. Permanecerá vigente por un período de cinco (5) años y es revisada según lo requiera el Comité de Políticas Públicas de Mental Health America.

Fecha de vencimiento: 31 de diciembre de 2023

[1] Yawn, B., Dietrich, A., Wollen, P., Bertram, S., Graham, D., Huff, J., Kurland, M., Madison, S. y Pace, W., “TRIPPD: Un estudio práctico de la eficacia de la red para la detección y el tratamiento de la depresión posparto”, Anales de Medicina Familiar 10(4):320-329 (2012). doi:10.1370/afm.1418, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22778120

[2] http://americanpregnancy.org/first-year-of-life/baby-blues/

[3] Gaynes, B., Gavin, N., Metzger-Brody, S., et al., Depresión: Prevalencia, Precisión y Resultados del Cribado, Rockville, Maryland: Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (2005). Recuperado de http://archive.ahrq.gov/downloads/pub/evidence/pdf/peridepr/peridep.pdf

[4] Identificación.

[5] Miller, L. & LaRusso, E., “Preventing Postpartum Depression,” Psychiatric Clinics of N Am. 34:53-65 (2011). Epub. Dec. 2010. doi:10.1016/j.psc.2010.11.010, https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0193953X10001024?via%3Dihub

[6] https://www.nimh.nih.gov/health/publications/postpartum-depression-facts/index.shtml. https://www.postpartumdepression.org/resources/statistics/

[7] Lanes, A., Kuk, JL, y Tamim, H. “Prevalencia y características de la sintomatología de la depresión posparto en mujeres canadienses: un estudio transversal”, BMC Public Health 11;11:302 (2011). doi: 10.1186/1471-2458-11-302, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3118237/

[8] https://www.nimh.nih.gov/health/publications/postpartum-depression-facts/index.shtml. https://www.postpartumdepression.org/resources/statistics/

[9] Recto, P. y Champion, JD, “Factores de riesgo psicosocial para la depresión perinatal en adolescentes: Una revisión sistemática”, Issues Ment Health Nurs. Agosto de 2017;38(8):633-642 (2017). doi: 10.1080/01612840.2017.1330908. Publicación electrónica 2017, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28650677

[10] Las anomalías se refieren a defectos congénitos neonatales (síndrome de Down, labio hendido o paladar hendido, defecto de reducción de extremidades, etc.). El parto traumático se refiere a cesáreas de emergencia que a menudo provocan TEPT, ansiedad o depresión en la madre. El DSM5 es una referencia para esto y describe específicamente la cesárea como la causa más común de TEPT por trauma al nacer.

[11] Selix, N. y Goyal, D. Cambios recientes en las políticas de detección y tratamiento de la depresión perinatal. Journal for Nurse Practitioners 14(2). 117-123 (2017) (no se encontró ninguna referencia en PubMed).

[12] Bowen, A., Bowen, R., Butt, P., et al, “Patterns of Depression and Treatment in Pregnant and Postpartum Women,” Can J Psychiatry 57(3)161-167 (2012), http://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/070674371205700305?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org&rfr_dat=cr_pub%3Dpubmed& .

[13] Thio, I., Browne, M. & Coverdale, J., “Postnatal Depressive Symptoms Go Largely Untreated,” Social Psychiatr and Psychiatr Epidem 48:814-818 (2006). doi: 10.1007/s00127-006-0095-6, https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00127-006-0095-6

[14] Meltzer-Brody, S., Howard, LM, Bergink, V., Vigod, S., Jones, I., Munk-Olsen, T., Honikman, S. y Milgrom, J., “Trastornos psiquiátricos posparto”, Nat Rev Dis Primers. 26 de abril de 2018;4:18022 (2018). doi: 10.1038/nrdp.2018.22, https://www.nature.com/articles/nrdp201822

[15] Soares, C. y Zitek, B., “Sensibilidad hormonal reproductiva y riesgo de depresión a lo largo del ciclo vital femenino: ¿un continuo de vulnerabilidad?”, J Psychiatry Neurosci. 33(4):331-4 (2008), https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2440795/ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5308064/

[16] Park, E., Metzger-Brody, S. y Stickgold, R., “El mal mantenimiento del sueño y la calidad subjetiva del sueño se asocian con la gravedad de los síntomas de depresión materna posparto”, Arch Wom Mental Health 16(3):539-547 (2013) (publicación electrónica previa a la impresión). doi: 10.1007/s00737-013-0356-9, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2440795/

[17] Goodman J., “Depresión posparto paterna, su relación con la depresión posparto materna e implicaciones para la salud familiar”, J of Advanced Nur 45(1):26–35 (2004), https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1046/j.1365-2648.2003.02857.x

[18] Declaración de posición 48 de la MHA. http://www.nmha.org/go/about-us/what-we-believe/position states/p-48-prevention-in-young-people/position-statement-48-prevention-of-mental-health-and-substance-use-disorders-in-young-people

[19] Instituto de Medicina, Depresión en padres, crianza y niños: oportunidades para mejorar la identificación, el tratamiento y la prevención, Comité sobre Depresión, Prácticas de Crianza y el Desarrollo Saludable de los Niños, Junta sobre Niños, Jóvenes y Familias, División de Ciencias Sociales y del Comportamiento y Educación. (Washington, DC: The National Academies Press, 2009), https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK215117/ .

[20] https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/RecommendationStatementFinal/depression-in-adults-screening1

[21] https://www.acog.org/Clinical-Guidance-and-Publications/Committee-Opinions/Committee-on-Obstetric-Practice/Screening-for-Perinatal-Depression

[22] Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica, Protocolo de Revisión Sistemática del Centro de Práctica Basada en la Evidencia: Eficacia y seguridad del cribado de la depresión posparto (2013). Recuperado de http://www.effectivehealthcare.ahrq.gov

[23] O'Connor, E., Rossom, RC, Henninger, M., Groom, HC y Burda, BU, “Detección y tratamiento de la depresión en mujeres embarazadas y en posparto en atención primaria: Informe de evidencia y revisión sistemática para el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU.”. JAMA, 315(4), 388-406 (2016), https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26813212

[24] https://www.medicaid.gov/federal-policy-guidance/downloads/cib051116.pdf

[25] McKinney, J., Keyser, L., Clinton, S. y Pagliano, C. Opinión del Comité ACOG n.° 736: “Optimización de la atención posparto”. Obstetricia y ginecología, 132(3), 784-785 (2018), https://www.acog.org/Clinical-Guidance-and-Publications/Committee-Opinions/Committee-on-Obstetric-Practice/Optimizing-Postpartum-Care .

[26] Feinberg, ME, y Kan, ML, “Estableciendo las bases familiares: Efectos de la intervención en la crianza compartida, el bienestar de padres e hijos y las relaciones entre padres e hijos”. Revista de Psicología Familiar, 22(2), 253 (2008), https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3178882/

[27] Leslie, LK, Mehus, CJ, Hawkins, JD, Boat, T., McCabe, MA, Barkin, S. y Brown, R. (2016). Atención Primaria de Salud: Posible Hogar para Intervenciones Preventivas Centradas en la Familia. Revista Americana de Medicina Preventiva, 51(4), S106-S118. (2016), https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5406159/

[28] https://docs.wixstatic.com/ugd/77e10d_c5ec3492b03d4540b20874d622ef3557.pdf

[29] https://innovation.cms.gov/Files/worksheets/ahcm-screeningtool.pdf

[30] Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible, Pub. L. 111-148, 124 Stat. 119 (2010) en 274.