Integración de la atención de salud mental y general

Mental Health America (MHA) cree que tratar a la persona en su totalidad a través de la integración de la salud conductual[1] y la atención médica general puede salvar vidas, reducir las consecuencias negativas para la salud, facilitar una atención de calidad y promover la eficiencia y el ahorro de costos.

Históricamente, la salud conductual se ha autorizado, estructurado, investigado, financiado y regulado de forma distinta a la atención médica general, y la salud mental y los trastornos por consumo de sustancias se han tratado por separado, tanto entre sí como de la atención primaria. Actualmente, se entiende generalmente que esta separación histórica ha sido contraproducente para alcanzar objetivos de salud integrales y centrados en la persona. Cuerpo y mente son inseparables, interdependientes e interactivos, y la evidencia científica respalda el principio fundamental de la defensa de Mental Health America: «No hay salud sin salud mental».[2]

La atención integrada es una práctica prometedora para abordar la fragmentación del sistema de salud estadounidense a través de un enfoque de equipo.[3] Al incorporar a los médicos especialistas en salud conductual a los entornos médicos generales, especialmente la atención primaria, y agregar la atención médica general al tratamiento de salud conductual, se pueden lograr mejores resultados a un menor costo.[4]

En consonancia con el principio de integración, todo niño, adulto y familia debe recibir servicios de salud mental y prevención del consumo de sustancias, identificación temprana, tratamiento y apoyo a largo plazo, independientemente de cómo y dónde acceda al sistema de salud. Para lograrlo, es necesario incrementar drásticamente la integración a nivel clínico, operativo, financiero y de políticas. Así, por ejemplo,

[U]n análisis de las Encuestas Nacionales de Atención Médica Ambulatoria de 2003 a 2006 revela que a pesar de la alta prevalencia de depresión en la atención primaria (10 a 12 por ciento), La tasa de detección fue extremadamente baja, entre un 2 y un 4 por ciento. Los patrones actuales de detección de la depresión… no son coherentes con una atención sanitaria más centrada en el paciente, eficiente y eficaz. Es improbable que la mejora de la identificación y el tratamiento de la depresión en atención primaria cambie sin una mejor integración de los servicios de salud mental. Las políticas de pago y otras que separan la salud mental de la salud física deben modificarse para integrar mejor la atención de la depresión en atención primaria.[5]

MHA cree que la integración debe involucrar a toda la comunidad de tratamiento e incluir la gama completa de servicios de salud general, salud mental y tratamiento por consumo de sustancias. Los proveedores de ambos lados de la interfaz entre la atención conductual y la atención médica general deben recibir información completa y oportuna, y deben seguir protocolos basados en la evidencia, fundamentados en la práctica en equipo, para identificar todas las posibles afecciones y tratamientos que interactúan y brindar un tratamiento integral a la persona.

Con el tiempo, la integración deberá ir más allá de los entornos clínicos e involucrar a todas las partes interesadas relevantes de la comunidad en la promoción de la salud conductual.

Los profesionales de atención primaria gestionan la atención de un gran porcentaje de personas que reciben tratamiento por trastornos de salud mental. Casi el 70% de las personas con problemas de salud mental no buscan ayuda profesional o solo la reciben de su médico de atención primaria.

Recientemente se han logrado grandes avances en la aceptación y elaboración de la atención integrada gracias a los esfuerzos de la Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental de Estados Unidos y la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica de Estados Unidos (AHRQ).

La necesidad de integración es clara:

• Los datos de la SAMHSA de su Encuesta Nacional sobre el Consumo de Drogas y la Salud (NSDUH) de 2013 indican que las personas con enfermedades mentales tienen mayor probabilidad de padecer afecciones crónicas como hipertensión, asma, diabetes, enfermedades cardíacas y accidentes cerebrovasculares que quienes no las padecen. Además, estas personas tienen mayor probabilidad de recurrir a costosas hospitalizaciones y tratamientos en urgencias.
• De manera similar, las personas con problemas de salud física como asma y diabetes reportan tasas más altas de trastornos por consumo de sustancias y angustia psicológica grave.
• La depresión se ha convertido en un factor de riesgo para enfermedades crónicas como el cáncer, la hipertensión, las enfermedades cardiovasculares y la diabetes y puede afectar negativamente la evolución y el tratamiento de estas afecciones”.[6]
• Un estudio realizado en 2017 con adolescentes estadounidenses mostró la asociación temporal entre trastornos mentales y enfermedades físicas en adolescentes con comorbilidad mental y física en una encuesta representativa a nivel nacional, basada en datos de 6483 sujetos. Los resultados más significativos indican que los trastornos afectivos pueden aumentar el riesgo de artritis y enfermedades del sistema digestivo, que los trastornos de ansiedad pueden aumentar el riesgo de enfermedades cutáneas y que los trastornos por consumo de sustancias pueden disminuir el riesgo de alergias estacionales. Por el contrario, las enfermedades cardíacas pueden indicar un riesgo de trastornos de ansiedad y cualquier trastorno mental, y la epilepsia un riesgo de trastornos alimentarios. Las claras relaciones temporales entre los trastornos mentales y las enfermedades físicas para patrones específicos de comorbilidad sugieren que ciertos trastornos mentales pueden ser factores de riesgo de ciertas enfermedades físicas en etapas tempranas de la vida, y viceversa.[7]
• También existe un creciente número de investigaciones que demuestran las alarmantemente altas tasas de problemas de salud general y muerte prematura entre personas con enfermedades mentales graves. Un reciente análisis exhaustivo confirmó que las personas con diagnóstico de salud mental mueren hasta 20 años antes que otras personas sin diagnóstico.[8]
• La salud mental es esencial para la salud y el bienestar general y debe tratarse con la misma urgencia que cualquier otra afección. Las enfermedades mentales influyen en la aparición, la progresión y el desenlace de otras enfermedades y, a menudo, se correlacionan con conductas de riesgo para la salud, como el abuso de sustancias, el consumo de tabaco y la inactividad física.

Según los Centros de Servicios de Medicare y Medicare:

• El 50% de los beneficiarios de Medicaid tienen un diagnóstico de salud mental, y Medicaid es el mayor pagador de servicios de salud mental en los Estados Unidos.
• Las personas diagnosticadas con una enfermedad mental y condiciones de salud crónicas comunes tienen costos de atención médica que son 75% más altos que aquellos sin un diagnóstico de enfermedad mental; para las personas con un trastorno mental o por uso de sustancias coexistente y una condición crónica común, el costo es dos a tres veces más alto que lo que un afiliado promedio de Medicaid paga por la atención médica.[9]
• Para las personas con diabetes, el costo de tratar esta condición de salud es hasta cuatro veces mayor cuando no se trata una afección coexistente, como la depresión o la adicción al alcohol.[10]

Los datos de detección de MHA anteriores (mhascreening.org) para 2016 muestran cuán comunes son las comorbilidades en las poblaciones que buscan ayuda.

La integración entre la atención sanitaria conductual y la atención sanitaria general requiere aumentar la capacidad de los proveedores de atención primaria para abordar las afecciones de salud conductual y aumentar la coordinación entre la atención primaria y los proveedores de salud conductual.

Dos ejemplos de enfoques basados en la evidencia para aumentar la capacidad de los profesionales de atención primaria para abordar las necesidades de salud conductual son el Modelo de Atención Colaborativa y el programa COPE. El Modelo de Atención Colaborativa utiliza profesionales de la salud conductual como consultores: el profesional de atención primaria consulta con el profesional de la salud conductual para obtener asesoramiento, pero este no necesariamente se reúne personalmente con cada persona.[11] En cambio, el profesional de atención primaria ofrece terapias, medicamentos y apoyos basados en la evidencia a través de su consulta. Con el programa COPE, una enfermera practicante se capacita para impartir un curso corto de terapia cognitivo-conductual en una consulta de atención primaria.[12] Estos dos modelos pueden funcionar conjuntamente y ambos representan maneras de aumentar la capacidad de la atención primaria para atender directamente las necesidades de salud conductual. Si bien existen muchos más ejemplos de cómo la salud conductual puede integrarse en la atención primaria, es fundamental diseñar el modelo de atención basándose en una evaluación cuidadosa de las necesidades de la comunidad circundante.[13]

El otro enfoque consiste en coordinar mejor a los proveedores de atención primaria y salud conductual. En 2010, la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (AHRQ) de los Estados Unidos creó la Academia para la Integración de la Salud Conductual y la Atención Primaria como respuesta a la necesidad reconocida de un centro nacional de recursos y coordinación para este tipo de integración de la salud conductual y la atención primaria. A medida que la integración de la salud conductual se ha convertido en una prioridad cada vez mayor, ha aumentado la demanda de recopilar, analizar, sintetizar y publicar información práctica sobre iniciativas de integración que los proveedores, los responsables de la formulación de políticas, los investigadores y los consumidores puedan utilizar y aplicar fácilmente. La Academia de Integración de la AHRQ existe para «mejorar la eficacia y acelerar el uso óptimo de la salud conductual en la atención médica para alcanzar el triple objetivo de mejorar: 1) la salud de las poblaciones, 2) la experiencia de la atención y 3) la reducción del coste per cápita» (Berwick e IHI, 2008).[14]

Lo más importante es que la Academia ha desarrollado una definición convincente de integración:

La atención que brinda un equipo de profesionales de atención primaria y salud conductual, que trabaja en conjunto con pacientes y familias, aplicando un enfoque sistemático y rentable para brindar atención centrada en el paciente a una población definida. Esta atención puede abordar afecciones de salud mental y abuso de sustancias, comportamientos de salud (incluyendo su contribución a enfermedades crónicas), factores estresantes y crisis vitales, síntomas físicos relacionados con el estrés y patrones ineficaces de utilización de la atención médica. [15]

1. Un equipo de práctica Adaptado a las necesidades de cada paciente y situación [con el fin de] crear una experiencia de atención centrada en el paciente y una amplia gama de resultados (clínicos, funcionales, de calidad de vida y fiscales), paciente por paciente, que ningún proveedor y paciente probablemente puedan lograr por sí solos.
2. Con un panel de clínicos pacientes en comúnLos miembros del equipo médico y de salud conductual juntos asumen la responsabilidad de la misma misión compartida y la responsabilidad de los resultados de salud totales.
3. Usando un enfoque clínico sistemático (y el sistema que le permite funcionar)
4. Involucrar tanto a los pacientes como a los médicos en la toma de decisiones para crear un plan de atención integrado apropiado a las necesidades, valores y preferencias del paciente.[16]

El sistema de salud actual no aborda adecuadamente ambos aspectos de la interacción entre la atención conductual y la atención general. Barreras como la alta carga de trabajo, la carga de facturación y documentación, los problemas con los historiales médicos electrónicos y el intercambio de datos, la falta de compensación económica, la falta de formación y familiaridad con la práctica basada en la evidencia, y la falta de tiempo disponible dificultan que los sistemas de atención primaria implementen estrategias eficaces de tratamiento de la atención conductual.[17] Desafortunadamente, los proveedores de atención primaria a menudo no pueden darse el lujo de dedicar tiempo[18] y por lo tanto comúnmente no reconocen ni tratan el consumo de sustancias o los problemas de salud mental.[19]  Los proveedores de salud conductual sufren algunos de los mismos problemas al diagnosticar y tratar afecciones médicas generales.

La responsabilidad de brindar atención de salud mental sigue recayendo desproporcionadamente en la atención primaria. Según la Academia Estadounidense de Médicos de Familia, citando una investigación algo anticuada,[20]

Si bien los profesionales de la psiquiatría son un elemento esencial del continuo de atención médica, la mayoría de los pacientes con problemas de salud mental seguirán accediendo al sistema de salud a través de sus médicos de atención primaria. El deseo de los pacientes de recibir tratamiento de sus médicos de atención primaria, o al menos de que estos participen más en su atención, se ha documentado repetidamente. Mejorar el tratamiento de la salud mental requiere mejorar la capacidad del médico de atención primaria para tratar y recibir una remuneración adecuada por dicha atención. Los mecanismos de pago deben reconocer la importancia del médico de atención primaria en el tratamiento de las enfermedades mentales, así como los importantes problemas de comorbilidad que requieren atención no psiquiátrica.[21]

Identificar estrategias para reducir las barreras que enfrentan los médicos de atención primaria debe ser una prioridad, ya que la mayoría de las personas en recuperación prefieren recibir atención de salud mental en el ámbito de la atención primaria. El papel de la atención primaria en la identificación y el tratamiento de las afecciones de salud mental también es particularmente importante para poblaciones especiales, como los adultos mayores y las personas de color de bajos ingresos que probablemente no reciban diagnóstico.

Algunas políticas recientes para impulsar la integración incluyen la Sección 2703 de la ACA sobre los Hogares de Salud de Medicaid. El concepto de hogar de salud y el uso de un enfoque de equipo para tratar afecciones conductuales y de salud general son muy prometedores, y los sistemas de salud integrados refuerzan el papel de los servicios de apoyo social y el tratamiento psicosocial en el proceso de recuperación.

La integración ha demostrado mejorar el estado de salud de las personas en recuperación y mejorar la capacidad de los médicos para tratar problemas de salud mental, por ejemplo mediante la reducción de las visitas a salas de emergencia.[22] La evidencia acumulada respalda la eficacia de algunos enfoques para brindar atención de salud conductual mediante atención primaria pediátrica. Un modelo integral de atención médica pediátrica que incluya la atención de salud conductual tiene el potencial de optimizar la disponibilidad, la calidad, los beneficios y la rentabilidad de los servicios de salud conductual.[23] Programas integrados como el modelo de enfermería de cuidados crónicos[24] Son eficaces y rentables para mejorar el tratamiento de la depresión en los cuidados a largo plazo.[25]

El Instituto para la Mejora de la Atención Médica, que ideó el “Triple Objetivo”, cataloga los éxitos en su sitio web: http://www.ihi.org/Engage/Initiatives/TripleAim/Pages/ImprovementStories.aspx

Cambiar la cultura de la atención médica presenta grandes desafíos. La integración, si bien sigue siendo prometedora, su implementación en la práctica es lenta. Esto se debe a la división histórica entre la salud mental y la atención médica general. Persisten importantes barreras organizativas y financieras, y los programas sostenibles de atención integrada siguen siendo la excepción, no la regla. La tecnología de la información (TI) para la salud sigue siendo una herramienta prometedora, aunque poco documentada. Ningún sistema de pago se ha sometido a experimentos a gran escala, y no existe evidencia que indique qué mecanismos de pago podrían ser más eficaces para apoyar la atención integrada.

Los estudios de resultados son prometedores, pero aún no convincentes. Como se resume en una revisión de la AHRQ de 2008, si bien «se han probado programas de atención integrada para la depresión, la ansiedad, el consumo de alcohol en riesgo y el TDAH en centros de atención primaria, así como para trastornos del consumo de alcohol y personas con enfermedades mentales graves en centros de atención especializada…», no se observa un efecto perceptible del nivel de integración, los procesos de atención o la combinación de estos en los resultados de los pacientes que reciben servicios de salud mental en centros de atención primaria.[26]

En 2016, CMS aprobó el primer conjunto de códigos de facturación temporales en Medicare que permiten a los proveedores de atención primaria implementar el Modelo de Atención Colaborativa basado en evidencia u otros modelos de práctica de salud conductual integrada.[27] Se espera que la Asociación Médica Estadounidense (AMA) finalice los códigos de facturación permanentes en 2017 o 2018. Estos nuevos códigos otorgan a los proveedores de atención primaria una cantidad determinada de minutos al mes para coordinar o consultar con los proveedores de salud conductual, los administradores de casos y la persona, a fin de garantizar que reciba un tratamiento eficaz en atención primaria. La posibilidad de facturar el tiempo dedicado a la integración de la salud conductual en la atención primaria ofrece la oportunidad de ampliar el acceso a los servicios de salud mental y para el consumo de sustancias, y la AMA espera que Medicaid y los seguros médicos privados reembolsen estos códigos de facturación.

El mayor énfasis en la integración de la salud conductual refleja un movimiento general que promueve una mayor integración entre proveedores y un rol creciente de la atención primaria en la gestión de la salud poblacional. En todo el país, las aseguradoras de salud están formando colaboraciones con las clínicas de atención primaria para apoyar cambios y alinear los incentivos en la atención primaria con el fin de promover una mejor salud y reducir los costos. El Libro Blanco de la Red de Acción para el Aprendizaje y Pago de la Atención Médica, "Acelerando y Alineando los Modelos de Pago de la Atención Primaria", resumió el progreso hasta la fecha, las iniciativas actuales y los principios futuros para la transformación de la atención primaria.[28] Un ejemplo emblemático de este movimiento es el modelo de Atención Primaria Integral (CPC) Plus del Centro para la Innovación de Medicare y Medicaid, que comenzará a funcionar en 2018. CPC Plus ofrece a los proveedores de atención primaria diferentes niveles de pago e incentivos basados en las necesidades de los individuos en su práctica y en la eficacia con la que se mejora su salud.[29] Si estos incentivos están bien diseñados para la prevención, la intervención temprana, el tratamiento integrado y la recuperación en salud mental y uso de sustancias, los modelos emergentes como CPC Plus pueden ofrecer a la atención primaria mayores oportunidades para abordar la salud integral de la persona.

Cada vez se reconoce más que la atención médica no puede maximizar la salud por sí sola; de hecho, es un determinante relativamente pequeño de la salud general. El documento insignia de la Academia Nacional de Medicina, "Orientaciones Vitales en Salud y Atención Médica", "Estrategias de Sistemas para una Mejor Salud a lo Largo de la Vida", afirmaba: "Aprovechar todo el potencial de la sociedad para optimizar los resultados de salud a lo largo de la vida requiere una expansión mucho mayor que el sistema de atención médica".[30] Para lograr este objetivo, los autores instan a la colaboración entre las partes interesadas, como profesionales clínicos, organizaciones de atención médica, farmacias, personas en tratamiento y sus familias, servicios sociales, agencias de salud pública y seguridad, escuelas y centros preescolares, empleadores, medios de comunicación y redes sociales, minoristas de productos de consumo, fuerzas del orden y tribunales. El Centro de Políticas Sanitarias Eugene S. Farley, Jr. de la Facultad de Medicina de la Universidad de Colorado elaboró en 2016 un informe exhaustivo con recomendaciones que ofrecen una hoja de ruta para un futuro integrador.[31] El Ministerio de Salud cree que la integración entre la salud conductual y la atención médica general es solo el comienzo. Con el tiempo, la salud conductual deberá integrarse en todos los sectores para maximizar la salud a lo largo de la vida y la salud de la población. Si bien las políticas exigen cada vez más la colaboración entre cada sector, será necesario modificar las políticas de financiamiento para incentivar la colaboración entre las partes interesadas y promover la salud conductual.

Mental Health America se dedica a apoyar las iniciativas nacionales, estatales y locales para integrar la atención de la salud conductual y la atención general, así como a seguir trabajando para mejorar la calidad de los servicios de salud mental y abuso de sustancias disponibles en centros de atención primaria, así como la calidad de los servicios de atención primaria disponibles en centros de atención especializada de salud mental. Nuestro objetivo es promover la amplia implementación de las investigaciones y los modelos disponibles en sistemas de salud reales, y eliminar las barreras clínicas, financieras, políticas y organizativas que impiden la integración de la atención de la salud mental y la atención general. Para ello, MHA insta a los defensores a promover las siguientes políticas:

• Las políticas de pago, las mediciones de calidad y las pautas de práctica deben incluir la evaluación de la salud conductual junto con otras evaluaciones de rutina, como la evaluación de la presión arterial para adultos y la evaluación de la visión y la audición para niños, en todos los entornos de atención médica.
• Todas las aseguradoras de salud, incluido Medicaid, deben cubrir el Modelo de Atención Colaborativa y los códigos de facturación de integración de salud conductual general, así como los códigos relacionados para la prevención de la salud conductual, la intervención temprana, el tratamiento y la gestión/coordinación de la atención.
• Los modelos avanzados de atención primaria, incluida la Atención Primaria Integral Plus, deben incluir los riesgos de las condiciones de salud mental y consumo de sustancias en su fórmula de ajuste de riesgos, e incluir resultados relacionados con la prevención, la detección y el progreso hacia la remisión en su marco de medición de calidad y pago basado en el valor para garantizar que la atención primaria tenga los máximos incentivos para actuar como el mariscal de campo del equipo de atención para apoyar a cada individuo en su recuperación.
• Los pagadores también deben incluir a los proveedores de salud conductual y los resultados relacionados con la prevención, la detección y el progreso hacia la remisión en sus marcos de medición de calidad y de pago basados en el valor para los acuerdos de pago de múltiples prácticas, como las Organizaciones de Atención Responsable o los Barrios de Hogares Médicos Centrados en el Paciente.[32]
• Los servicios psicosociales, orientados a la recuperación y de rehabilitación deberían incluirse en los estándares de acreditación o reconocimiento de la atención primaria avanzada para abordar eficazmente las condiciones de salud conductual en un entorno integrado, incluido el uso de especialistas en apoyo de pares en los equipos de atención.
• El gobierno federal debería facilitar la inclusión de servicios integrados de salud conductual en programas públicos y privados, y agilizar los mecanismos de aprobación. Una vez que se haya demostrado el éxito de la exención de Medicaid en un estado, otros estados no deberían estar obligados a pasar por un proceso completo de exención para incorporarlos a sus propios programas de Medicaid.
• El gobierno federal debería incluir requisitos y medidas de calidad relacionados con la integración efectiva de la salud conductual en todos sus programas de subvenciones, tecnología de la información y políticas.
• El gobierno federal y los estados deberían aumentar los incentivos para que los proveedores de salud conductual alcancen los estándares de uso significativo de la tecnología de la información de salud.
• La capacidad para compartir Historias Clínicas Electrónicas (HCE) debe incrementarse considerablemente e integrarse en todas las subvenciones y asistencia técnica federales y estatales. Asimismo, deben reducirse las barreras para compartir información entre los profesionales de la salud y la salud conductual mediante la conformidad con la HIPAA, Título 42 del Código de Reglamentos Federales (CFR), Parte 2 (sobre la identificación y el tratamiento del consumo de sustancias). Los datos recopilados en las HCE deben medir y reportar la información y los resultados más relevantes para las personas con problemas de salud conductual.
• MHA apoya el desarrollo de herramientas personalizadas de gestión de la atención y comunicación que incluyan todos los planes de transición y atención desarrollados para cada persona. Estas herramientas deben estar bajo el control de la persona. Cuando corresponda, los gestores de casos deben coordinar la transferencia de información de las herramientas en nombre y bajo la dirección de las personas a medida que cambian de un centro de atención a otro.
• Se debería alentar al sector privado a compartir su experiencia en materia de coordinación de la atención a fin de ayudar a fomentar el crecimiento de la integración en todos los sistemas de atención de salud, especialmente en el contexto de colaboraciones entre múltiples pagadores.
• Iniciativas como “Flip The Clinic” deberían ampliarse para encontrar nuevas formas centradas en el usuario y orientadas al diseño para integrar mejor la salud conductual y satisfacer las necesidades de las personas en riesgo de padecer o que padecen problemas de salud mental y consumo de sustancias.
• Los estados y las autoridades locales deberían fomentar coaliciones comunitarias y colaboraciones entre múltiples pagadores y proveedores para promover modelos de integración que aborden las necesidades únicas de sus comunidades.
• La educación y la capacitación de los proveedores deben preparar a los estudiantes para entornos de atención integrada y responder a los incentivos cambiantes de la atención médica integral e integrada.

Esta política fue aprobada por la Junta Directiva de Mental Health America el 13 de junio de 2017. Es revisada según lo requiera el Comité de Políticas Públicas de MHA.

Vencimiento: 31 de diciembre de 2022