Tribunal de Apelaciones de los Estados Unidos para el Noveno Circuito en San Francisco, California (Fuente: Ken Lund, https://flic.kr/p/hoh1wJ; CC BY-SA 2.0, https://creativecommons.org/licenses/by-sa/2.0/)
Si alguna vez ha intentado que su plan de seguro médico cubra su atención de salud mental, sabe que es una experiencia miserable de principio a fin: no puede encontrar un proveedor dentro de la red y, si lo hace, la compañía de seguros le dificulta continuar el tratamiento, negando la cobertura o dándolo de baja en el momento en que no tiene tendencias suicidas.
Tengo experiencia personal en esta batalla y sé muy bien el precio que tiene, por lo que estoy particularmente furioso con la decisión del Noveno Circuito en Wit contra United Behavioral Healthcare (UBH), emitido esta semana. El tribunal dio vía libre a la UBH para negar atención a personas con problemas de salud mental, sumiéndolas a ellas y a sus familias en la desesperación.
Me llevó más de 10 años desde que pensé que necesitaba un terapeuta hasta que finalmente acudí a uno. Esto se debió a muchas razones, como no saber cómo manejar mi propio seguro y la dificultad para encontrar a alguien dentro de la red que no me arruinara. Finalmente, encontré el santo grial: un terapeuta dentro de la red cerca de casa con el que conecté.
Poco después de iniciar el tratamiento, mi terapeuta empezó a recibir llamadas frecuentes de mi aseguradora, United Behavioral Healthcare, preguntándome por qué seguía necesitando terapia si ya no querían pagarla. Estaba confundida y molesta. Una compañía de seguros no llamaría a mi nefrólogo para decirle: "Demuéstrenos que todavía necesita citas semanales de diálisis; no queremos pagarlas". Entonces, ¿por qué llamaban a mi terapeuta? Mi terapeuta me explicó que las compañías de seguros suelen negar la cobertura o dar de alta a pacientes en centros hospitalarios y ambulatorios una vez que ya no presentan una enfermedad grave.
La comunidad legal especializada en salud mental lleva décadas trabajando para exigir a las aseguradoras que traten la salud mental de la misma manera que la salud física y que pongan fin a las denegaciones arbitrarias de atención médica para pacientes hospitalizados o ambulatorios sin fundamento médico. En 2019, un tribunal de distrito determinó que United Behavioral Healthcare desarrolló sus directrices de atención únicamente con el propósito de denegar atención. En un dictamen detallado de 100 páginas, el tribunal determinó que las directrices de United eran incompatibles con los estándares médicos generalmente aceptados y no se basaban en ellos. UBH tuvo que volver a procesar las decisiones de cobertura injustas.
Pero esta semana, un tribunal de apelaciones de tres jueces asestó un duro golpe a esta labor: revocó la decisión de 2019 y dio vía libre a las aseguradoras para que volvieran a inventar directrices. Para colmo de males, esto se presentó en forma de un informe de siete páginas. inédito decisión.
Decisiones como esta nos recuerdan que la discriminación es continua y estructural. ¿Qué mayor ejemplo de estigma que negar derechos fundamentales en un dictamen breve e inédito? El tribunal afirmó claramente que el derecho a un tratamiento justo en salud mental es tan insignificante que puede descartarse de plano y que no es necesario que nadie estudie ni lea el dictamen. Es un insulto para una de cada cinco personas en este país que viven con una enfermedad mental.
El tribunal distorsionó las reclamaciones de los demandantes y las caracterizó como una solicitud para que UBH proporcionara todo Atención generalmente aceptada. Los demandantes no argumentaban que debían proporcionar todos los servicios que se ajustaban a la atención generalmente aceptada. Argumentaban que, cuando una aseguradora afirma proporcionar un beneficio, como atención ambulatoria intensiva, asesoramiento nutricional, atención residencial y hospitalaria, debe utilizar estándares generalmente aceptados para decidir si usted recibe dicha atención y en qué medida.
Entonces, ¿qué implica esta decisión y el razonamiento legal distorsionado, en la práctica? Significa que si un plan de seguro dice que cubre la atención residencial o hospitalaria, eso no significa que usted pueda permanecer tanto tiempo como lo indiquen los profesionales médicos, según las pautas generalmente aceptadas. Puede recibir el alta a los pocos días y una cita de seguimiento dentro de un mes, y la aseguradora tiene derecho a crear un estándar que aumente sus ganancias. Si necesita atención ambulatoria intensiva para evitar la hospitalización o después de una hospitalización, esta puede ser denegada o suspendida prematuramente. En cualquier momento en que la aseguradora quiera obtener más ingresos, puede desarrollar un estándar para brindar menos atención.
United Healthcare obtuvo 17 mil millones de dólares en ganancias en 2021 y, con decisiones como esta, se espera que obtengan mucho más en el futuro. Solo podemos esperar que el Tribunal de Apelaciones del Noveno Circuito se sienta avergonzado por los jueces que, con tanta arrogancia, dejaron a los estadounidenses con enfermedades mentales y trastornos por consumo de sustancias indefensos ante las compañías de seguros y las revisiones en pleno de las subvenciones. Al igual que en otras batallas por los derechos civiles, los tribunales tienen un papel importante que desempeñar y pueden revocar decisiones erróneas previas basándose en la realidad de lo que les sucede a las personas que sufren discriminación.
El Congreso también tiene un papel que desempeñar: necesita fortalecer las leyes de paridad y permitir sanciones monetarias por infracciones. Es hora de que los tribunales y los legisladores aborden la discriminación estructural que niega la atención vital para la salud mental y el consumo de sustancias.
Mary Giliberti, JD, directora de políticas de Mental Health America, colaboró con este blog.
