Nota: Los términos "salud mental" y "salud conductual" se utilizan indistintamente en este blog, ya que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CDS) y otras agencias gubernamentales utilizan "conductual" en sus normas y regulaciones oficiales. Sin embargo, Mental Health America prefiere el término "salud mental" en su uso habitual para referirse a los servicios de salud mental y para el abuso de sustancias.
El acceso a la atención de salud mental es un problema bien conocido. Los proveedores son escasos, los que tienen seguro médico son aún más difíciles de encontrar y sus listas de espera son largas. Un informe reciente de la Oficina de Responsabilidad Gubernamental (GAO) informe Se reveló que las organizaciones de salud mental citaron las tasas de reembolso insuficientes por servicios como una de las principales razones por las que las personas no pueden acceder a la atención de salud mental, incluso con seguro médico. En otras palabras, los proveedores no tienen muchos incentivos para aceptar un seguro si no se les garantiza un pago adecuado.
En la atención de salud mental, las fallas del mercado son fáciles de detectar porque muchos proveedores no aceptan seguros médicos. Un psiquiatra podría ganar más del doble al atender a un paciente y facturarle directamente en lugar de aceptar Medicare, y triplicar su salario en comparación con Medicaid. Por ejemplo, el año pasado recibí un correo electrónico de un proveedor de Washington, D. C. al que había consultado anteriormente. No participa en ninguna red de seguros médicos y estaba aumentando las tarifas, de modo que una consulta inicial de una hora con un psiquiatra costaría $550. Las tarifas publicadas para Washington, D. C. indican que Medicare... paga $216.44 para una visita similar y Medicaid reembolsa $177.44. Los psicólogos de este proveedor también facturaban tasas de reembolso que duplicaban lo que obtenían en los programas públicos.
Los seguros privados también pagan tasas de reembolso que no son comparables con lo que los proveedores pueden ofrecer en el mercado fuera de la red. Estudio de los datos de reclamaciones de seguros de 2017 Se encontró que el 17,21% de las consultas de salud conductual se realizaron con proveedores fuera de la red, en comparación con el 3,21% de los proveedores de atención primaria y el 4,31% de los especialistas médico-quirúrgicos. Además, las tasas de reembolso como porcentaje de los pagos de Medicare fueron menores para la salud conductual que para la atención primaria. Este estudio reveló que los reembolsos fuera de la red y los bajos fueron peores que los datos de 2015. Si bien no contamos con comparaciones recientes, podemos estar seguros de que las disparidades han seguido aumentando debido al aumento de las demandas derivadas de la pandemia.
Un psiquiatra podría ganar más del doble al ver a un paciente y facturarle directamente en lugar de aceptar Medicare y ganar tres veces más en comparación con Medicaid.
El Congreso y la Administración se han centrado en los requisitos de adecuación de la red, argumentando que si se puede atraer a suficientes proveedores a las tarifas que se pagan, eso es todo lo que debería preocupar al gobierno. Esto podría funcionar si no fuera tan difícil determinar si las redes brindan acceso. Los datos subyacentes son inexactos; un estudio reciente reveló que más de la mitad de los proveedores en los directorios de proveedores de Medicaid tenían En realidad no había visto pacientes el año anterior, lo que significa que el gobierno contabilizaba a proveedores que no formaban parte de la red. Además, muchos proveedores dentro de la red están al límite de su capacidad, por lo que se consideran para cumplir con los estándares de tiempo y distancia, pero las personas aún no pueden obtener ayuda.
El sistema de tasas de reembolso en cada programa de seguros también es muy complejo, y los responsables políticos no quieren que se les considere interfiriendo en el mercado. Sin embargo, el mercado no fija las tarifas, y la alta demanda de servicios nunca entra en la ecuación. Las aseguradoras comerciales fijan sus tarifas y tienen discreción para hacerlo. Normalmente, las fijan como un porcentaje de Medicare, pero pueden considerar otros factores. Medicare utiliza un proceso que... Artículo del Washington Monthly Se describe como "El Secreto Oscuro de la AMA", ya que la Asociación Médica Estadounidense (AMA) cuenta con un proceso de comité poco conocido que establece las tarifas con base en un sistema de valores que pondera factores como el tiempo y la complejidad. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) se basan en estos valores, así como en una fórmula para los gastos de consulta, para establecer las tasas de reembolso en una tabla de honorarios. Cabe destacar que el Congreso ha convertido el proceso en un juego de suma cero, por lo que aumentar las tasas de reembolso en un área requiere recortes generalizados o específicos en otras. Como explicaré más adelante, la salud conductual no prospera en este sistema, y el hecho de que el pastel no pueda expandirse dificulta enormemente su solución.
Medicare: buscando valor en los lugares equivocados
Medicare es la base de la fijación de las tasas de reembolso en el mercado de seguros, ya que Medicaid suele pagar menos que Medicare, y los seguros privados pagan algo mejor. Se podría pensar que las tasas de reembolso de Medicare las fija el mercado en respuesta a la oferta y la demanda. En realidad, la demanda —lo que los pacientes quieren y necesitan— se omite por completo del cálculo.
En cambio, el proceso establece el valor con base en los costos de los suministros: el tiempo que se tarda en atender al paciente, los costos de la visita y los gastos de la consulta. Todos estos factores perjudican la salud conductual. Los profesionales de la salud mental generalmente no conectan a los pacientes a ninguna máquina ni realizan cirugías, y estos profesionales tienen bajos gastos de consulta. comentarista Señaló que «los códigos de servicio existentes presentan deficiencias especiales a la hora de medir el trabajo cognitivo». El trabajo cognitivo se centra en el pensamiento crítico que deben desarrollar los proveedores, como la investigación, el análisis, la toma de decisiones y la gestión de personas en situaciones tensas. Un estudio concluyó que Medicare reembolsa a los médicos de 3 a 5 veces más por el trabajo de procedimiento en comparación con el trabajo cognitivo.Los esfuerzos recientes para ajustar algunos códigos fueron insuficientes y no sirvieron de mucho a quienes no son médicos y no facturan los códigos afectados por los cambios.
El Congreso aprobó la Ley de Atención Médica Asequible (ACA) para permitir a los CMS examinar códigos mal valorados y realizar sus propias encuestas y recopilación de datos. Los CMS han contratado a un contratista para analizar estos problemas, pero no han indicado que se centren específicamente en la atención de la salud conductual. Deberían centrar su atención en la salud conductual y examinar el sistema actual: ¿puede el valor reflejar mejor el trabajo cognitivo y pueden calcularse los gastos de la práctica de forma diferente? Además, los responsables de las políticas públicas deberían abordar la suposición subyacente de que los CMS solo deben considerar los costos de suministro.
Imaginen si Nike fijara sus precios considerando únicamente el costo de las materias primas para fabricar zapatillas. Ignorarían por completo la demanda y cómo esta afecta el precio. Los datos indican que cada vez más personas padecen problemas de salud mental y buscan ayuda, y la oferta de proveedores que aceptan Medicare está disminuyendo. Los CMS deberían poder considerar factores de demanda, como el uso fuera de la red, la disponibilidad de proveedores dentro de la red y otros métodos de medición para poder ajustar las tarifas en consecuencia. Por ejemplo, un estudio de la Kaiser Family Foundation reveló que Sólo el 1% de los médicos han optado por no participar en el programa Medicare, pero los psiquiatras estuvieron representados de manera desproporcionada, representando el 42% de los que optaron por no participar, seguidos por los médicos de medicina familiar (19%), medicina interna (12%) y obstetricia/ginecología (7%).
Medicaid: ¿Hasta dónde se puede llegar?
Medicaid es quizás el programa de seguro médico más deficiente en lo que respecta a la fijación de tasas de reembolso. Los datos demuestran claramente que Los programas de Medicaid en la mayoría de los estados pagan menos que MedicareAlgunos estados pagan menos de la mitad de las tasas de reembolso de Medicare por atención primaria y de maternidad. Las agencias estatales de Medicaid a veces establecen las tasas de reembolso mediante un sistema de pago por servicio, pero cada vez más se integran en un contrato de atención médica administrada que paga una tarifa por miembro. La tarifa real que se paga a proveedores de salud conductual específicos la determina la entidad de atención médica administrada y no es transparente.
Este blog aborda las tasas de reembolso inadecuadas, pero debe tenerse en cuenta que la tasa de reembolso no se transmite directamente a los salarios, por lo que la persona que presta el servicio probablemente recibe incluso menos de un monto de reembolso que ya es inadecuado.
Los investigadores de la salud han subrayado la La injusticia racial inherente a esta estructura de fijación de tasas de reembolsoLas personas de color reciben servicios de Medicaid de forma desproporcionada, y los proveedores están menos dispuestos a atender a los pacientes de Medicaid y se ven incentivados a tratarlos con mayor rapidez y menor atención. Las personas con problemas de salud mental también se ven perjudicadas por las bajas tasas. Un análisis reciente de datos realizado por la Kaiser Family Foundation indicó que Las personas con problemas de salud conductual tienen más probabilidades de estar cubiertas por Medicaid., y un porcentaje mayor de personas cubiertas por Medicaid tienen enfermedades mentales y problemas de consumo de sustancias en comparación con aquellas que tienen seguro privado.
Las tasas de reembolso inadecuadas en Medicaid también perjudican desproporcionadamente a los niños. Un análisis de datos de 2019 indicó que casi la mitad de los niños del país, 40 millones de jóvenes, están... Cubierto por Medicaid o el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP), la mayoría con Medicaid.
Entre 2014 y 2015, solo el 35% de los psiquiatras aceptaron Medicaid, en comparación con el 73% de los médicos de atención primaria.
Un estudio de investigación muy preocupante que comparó a los psiquiatras que aceptaron Medicaid a lo largo del tiempo señaló que La tasa de aceptación disminuyó y fue mucho más baja en psiquiatría que en otros médicos.Para 2014-2015, solo el 351% de los psiquiatras aceptaban Medicaid, en comparación con el 731% de los médicos de atención primaria. La escasez de psiquiatras de niños y adolescentes que aceptan Medicaid es aún más grave. Recientemente, el líder de la Asociación de Salud Conductual Comunitaria de New Hampshire declaró que un terapeuta con maestría en el estado podría facturar... $29 por hora bajo Medicaid cuando la tarifa del mercado era $45 por hora, lo que provocó una escasez crítica. El Comité de Finanzas del Senado propuso proyecto de ley exigir a la Oficina de Responsabilidad Gubernamental que estudie e informe sistemáticamente sobre estas disparidades entre los estados, un primer paso importante para abordar el problema.
Los CMS tenían previsto publicar en octubre de 2022 la normativa que abordará el acceso a Medicaid y proporcionará un marco para evaluar si los beneficiarios de Medicaid tienen acceso a los servicios. La normativa propuesta está prevista para la primavera de 2023. Para que sea significativa, los CMS deberán abordar las tasas de reembolso a los proveedores, especialmente cuando las establecen las compañías de atención médica administrada y, a menudo, permanecen ocultas. La transparencia y la aplicación de la normativa serán fundamentales para garantizar que las personas tengan acceso a la atención de salud conductual que necesitan.
Seguros privados: estos dólares no tienen sentido
En el ámbito de la financiación de la atención médica, se acepta generalmente que los seguros privados pagan más que Medicare. Dado que los proveedores de salud mental y atención a adicciones presentan una de las mayores carencias y la mayor participación fuera de la red, sería lógico suponer que estos proveedores recibirían los mayores aumentos de reembolso en los seguros privados en comparación con Medicare.
Sin embargo, los estudios indican que las aseguradoras privadas en realidad pagan una menor La atención de salud mental es más cara que la de otras áreas de la salud. Milliman realizó un estudio con datos de 2015 y 2017 y descubrió que Disparidades entre las tarifas privadas y Medicare para la salud conductual versus la atención de la salud física había aumentado con el tiempo. La Oficina de Presupuesto del Congreso llegó a conclusiones similares de tasas de reembolso injustas en los planes de seguroSe encontró que los planes comerciales y Medicare Advantage pagaban, en promedio, entre 13 y 141 TP3T menos que las tarifas de pago por servicio de Medicare para la atención de salud mental y 121 TP3T más que las tarifas de pago por servicio para otras especialidades. Al mismo tiempo, los pacientes buscaban atención de salud mental fuera de la red con mayor frecuencia y, como resultado, pagaban costos compartidos más altos. El grupo de proveedores más necesitado en la red del plan era el que recibía menos incentivos para hacerlo.
Los estudios indican que las aseguradoras privadas en realidad pagan una menor La atención de salud mental requiere una prima mayor que la de otras áreas de la salud.
Soluciones: Los pilares de la transparencia, la igualdad y los incentivos
1. Aumentar la transparencia
El Congreso debería exigir a la GAO o al Departamento de Trabajo/Salud y Servicios Humanos de EE. UU. que informen al Congreso sobre las tasas de reembolso actuales pagadas por servicios de salud conductual, como psiquiatría, psicoterapia y apoyo entre pares, a través de las aseguradoras pertinentes: Medicaid, Medicare y seguros privados, tanto dentro como fuera de la red. Es hora de aclarar lo absurdo de creer que una aseguradora pública o privada puede tener una red adecuada cuando las tasas son la mitad o un tercio de las del mercado.
2. Centrarse en las tasas de reembolso
Centrarse en las tasas de reembolso para garantizar que los servicios de salud conductual se valoren de igual manera que otros servicios y hacer cumplir los requisitos de tarifas razonables, redes adecuadas y acceso equitativo a la atención de salud conductual. Los Departamentos de Trabajo, del Tesoro y de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. deberían emitir regulaciones estrictas de paridad (es decir, que la cobertura de los trastornos de salud mental y por consumo de sustancias sea comparable a la de otros problemas de salud) que se centren en los procesos de fijación de las tasas de reembolso. Las agencias deberían considerar el mercado fuera de la red como referencia, así como Medicare, y comprender por qué las aseguradoras no aumentan las tarifas para atraer a los proveedores como lo hacen para otras especialidades. Cuando la fijación de tarifas sea discriminatoria, se deben tomar medidas coercitivas.
En el caso de Medicaid, los CMS deberían incorporar analistas económicos y personal legal en una división dedicada a supervisar y hacer cumplir la paridad, el acceso y las tasas de reembolso, especialmente en los servicios de salud conductual para niños. Según la ley de Medicaid, los niños tienen derecho a cualquier servicio necesario para tratar una afección física o mental. Los CMS deberían desarrollar un proceso más sólido para determinar el acceso, que incluya las tasas. El Congreso debería promulgar una legislación que otorgue a los CMS mayor autoridad para revisar las tasas de reembolso, especialmente en salud conductual, y que permita a los proveedores y beneficiarios impugnar las bajas tasas de reembolso de Medicaid en los tribunales. El Congreso también debería ampliar las protecciones de paridad, que incluyen la fijación de tasas de reembolso, a los programas de pago por servicio de Medicare y Medicare Advantage.
En el caso de Medicare, los CMS deberían utilizar su autoridad bajo la Ley de Atención Médica Asequible para examinar los datos de reembolso y ajustar las tasas para reflejar mejor el trabajo cognitivo involucrado en la atención de la salud conductual y para reevaluar cómo se calculan los gastos de la práctica.
El Congreso y los CMS deberían examinar los datos sobre la disparidad entre los pagos a proveedores de salud conductual dentro y fuera de la red, y su efecto en el acceso a los proveedores. Estos datos pueden utilizarse para revisar la metodología actual de fijación de tarifas y abordar el desequilibrio del mercado.
3. Aumentar las tasas de reembolso de la atención de salud conductual.
Aumentar las tasas de reembolso para la atención de salud conductual, especialmente la integrada y de calidad. Esta es la solución más sencilla, pero también la más costosa. Para que sea más asequible y tenga mayor impacto, el Congreso y los estados podrían implementarla por etapas: primero, aumentando las tasas de reembolso para las consultas de atención primaria que brindan atención integrada de salud conductual o para los servicios de atención integrada en atención primaria y otros entornos comunitarios. Las tasas de reembolso podrían aumentarse a cambio de la calidad, como las psicoterapias basadas en la evidencia.
El Comité de Finanzas del Senado de los Estados Unidos propuso en 2022 una Proyecto de demostración de Medicaid Para abordar la escasez de personal de salud conductual, incluyendo las tasas de reembolso. Los estados están empezando a reconocer que las bajas tasas de reembolso de Medicaid están agravando la escasez de proveedores, por lo que es probable que participen en dicha manifestación si se aprueba. Informes recientes de Virginia y Nuevo Méjico Recomiendan aumentar las tasas de reembolso y garantizar que las entidades de atención médica administrada transfieran el aumento de las tasas a los proveedores, lo cual debería incluirse en cualquier reforma legislativa. El informe de Nuevo México señaló las consecuencias de las bajas tasas: los compradores encubiertos solo pudieron conseguir citas para atención primaria y salud mental el 13% de las veces, y a menudo con largas esperas.
Las políticas actuales son como medir ventanas para cortinas cuando los cimientos están agrietados.
Estados Unidos atraviesa una crisis de salud mental y consumo de sustancias, y demasiadas personas no pueden acceder a la atención que necesitan con urgencia. Los procesos actuales de fijación de tarifas están diseñados específicamente para perjudicar la salud conductual debido a quién las fija y qué considera. La tasa de reembolso del mercado para la atención de salud conductual fuera de la red es mucho mayor que las tarifas dentro de la red de Medicaid, Medicare y los seguros privados, lo que demuestra que el actual proceso de fijación de tarifas de reembolso está fallando. Los responsables políticos no han abordado este problema fundamental debido al costo, la complejidad y el poder político de las aseguradoras y los proveedores que se benefician del statu quo. Si el objetivo es mejorar el acceso a la atención de salud conductual, el punto de partida fundamental es la fijación de tarifas justas. Hasta que se arreglen las bases, todo lo demás es solo una fachada.
