Quienes trabajamos en políticas sanitarias conocemos bien a los llamados proveedores "fantasma". Pero para quienes buscan tratamiento de salud mental, ver largas listas de proveedores es alentador, hasta que una llamada tras otra resulta en líneas desconectadas o proveedores que no aceptan nuevos pacientes. Un reciente... estudiar En Asuntos de Salud del programa Medicaid de Oregon se encontró que 67.4% (más de 2/3) de los prescriptores de salud mental y 59% Muchos de los demás profesionales de la salud mental que figuraban en los directorios eran fantasmas. Estos proveedores no habían presentado reclamaciones y facturado a más de cinco personas en un período de un año. El estado de Oregón financiaba una red de salud conductual que, en su mayoría, no estaba disponible para quienes necesitaban atención. Y quienes necesitaban servicios de salud mental con urgencia (aquellos que padecían síntomas agudos que los causaban depresión o ansiedad) contactaban con los proveedores solo para recibir la respuesta de que no podían ayudarlos.
Amigos, familiares y miembros de nuestra escuela y comunidad eclesiástica saben que trabajo en una organización de salud mental y a menudo me piden ayuda para encontrar un psiquiatra o terapeuta. Después de que me describen lo que les sucede, lo primero que les pregunto es si necesitan usar su seguro médico para cubrir los servicios. Piensen en eso. Tienen una afección médica y pagan un seguro médico que cubre el tratamiento, pero la primera pregunta es si necesitan depender de ese plan. Hago esta pregunta porque la cobertura del seguro médico suele ser inútil, especialmente si hay una necesidad urgente de atención. Y la mayoría de las personas no me llaman hasta que necesitan ayuda urgentemente.
Recientemente, intenté ayudar a una joven a gestionar su seguro para obtener atención psiquiátrica, ya que su estado de salud mental había empeorado durante la pandemia de COVID-19 y quería probar con medicamentos. Cuando llamó a los psiquiatras de su directorio de seguros, algunos le dijeron que no aceptaban su seguro. Algunos nunca le devolvieron la llamada. Varios no aceptaban nuevos pacientes. Otro dijo que no estaba seguro de si aceptaba su seguro, pero que debía asistir a la primera cita y que luego lo averiguarían, pidiéndole que asumiera el riesgo de que la cita le costara varios cientos de dólares o un copago de $25. Finalmente, alguien en el trabajo mencionó una opción de telesalud digital que desconocíamos, y pudo recibir atención.
Comparen esta odisea con mi reciente compra de mascarillas COVID en Amazon. Entré en la página web, hice clic en un botón de varias empresas, leí las reseñas, hice dos clics, pasé el dedo por la pantalla una vez, y las mascarillas ya estaban en camino. Supe al instante el precio y la fecha de entrega. La principal diferencia entre Amazon y las aseguradoras es que Amazon gana más dinero si mi experiencia de compra es más rápida y sencilla. Las aseguradoras ganan menos.
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Cuando los incentivos económicos no se alinean con los resultados, existen dos posibles soluciones: alinear los incentivos forzando la competencia o regular. Actualmente, la mayoría de los empleadores pagan el seguro médico o a las empresas para que administren sus programas. Sin embargo, los empleadores no reciben información sobre la precisión de las redes de salud conductual ni sobre la facilidad para obtener citas dentro de la red. He escuchado a muchas aseguradoras usar la escasez de personal y la negativa de los empleadores a pagar más por los beneficios del seguro como excusa para las redes deficientes. Las aseguradoras argumentan que es injusto responsabilizarlas porque no pueden aumentar las tarifas para atraer a más proveedores cuando los empleadores no quieren pagar más.
En Amazon, sin embargo, las empresas compiten incluso con escasez de suministro. Me muestra cuánto tardará en llegar mi producto de cada proveedor y me proporciona el precio y las opiniones de los clientes para que pueda comparar precios, rapidez de envío y calidad. La competencia económica genera creatividad y soluciones. Un reciente... encuesta Se indicó que un tercio de los empleadores reconoce que la red de su plan de salud no contaba con suficientes proveedores para que los empleados tuvieran el acceso oportuno que necesitaban. No puedo imaginar otro sector donde las empresas estadounidenses adquieran un producto con un impacto tan profundo en la productividad laboral sin tener idea de su calidad. Una mayor competencia también permitiría que los planes se beneficiaran de su producto superior al mantener sus directorios actualizados, contar con redes más amplias y ofrecer una mejor experiencia de usuario.
Como concluyó el análisis estatal, los directorios inexactos afectan desproporcionadamente a las comunidades de color, mujeres y personas con discapacidades.
En el ámbito regulatorio, los estados y el gobierno federal han realizado esfuerzos periódicos para mejorar el acceso a las redes. Pero aquí viene el verdadero golpe: un análisis de los esfuerzos estatales Demostró que las nuevas leyes eran totalmente ineficaces para mejorar la precisión de los directorios de proveedores. Una vez que las aseguradoras supieron que la sanción era solo un pequeño castigo o una multa baja, continuaron proporcionando directorios inadecuados e inexactos. Tras analizar las iniciativas de tres estados, el autor concluyó: «Las políticas de estos estados son ineficaces porque, como la mayoría de las políticas estatales de precisión de directorios, carecen de mecanismos de aplicación sólidos, y las pocas medidas de cumplimiento que se toman son demasiado mínimas para tener un efecto disuasorio». Recientes iniciativas legislativas federales en Ley de No Sorpresas Varios proyectos de ley pendientes presentan problemas similares. Exigen directorios de proveedores precisos, pero carecen de mecanismos de cumplimiento, medidas disuasorias contundentes ni auditorías independientes de la información.
Las inexactitudes actuales son injustas para todas las personas cubiertas por planes de seguro, pero como tantas pólizas defectuosas, tienen un mayor impacto en quienes menos pueden afrontar las consecuencias financieras. A medida que el estado... análisis Se concluyó que los directorios inexactos afectan desproporcionadamente a las comunidades de color, las mujeres y las personas con discapacidad. Además, el requisito de llamar a muchos proveedores para obtener atención médica perjudica a las personas negras y de bajos ingresos que buscan ayuda. estudio de investigación sobre compradores misteriosos Descubrieron que las personas de clase media y blancas tenían más probabilidades de que se les ofreciera una cita de terapia después de recibir un mensaje de voz.
El gobierno federal ha emitido recientemente una solicitud de información para un directorio nacional de proveedores. La mayoría de las personas con las que he hablado reconocen el potencial de una solución integral, pero les preocupa que solo agrave los problemas existentes. Un factor determinante será si las piezas tecnológicas se complementan para que las personas puedan obtener información fácil y actualizada de planes con directorios compatibles y compartibles o directamente de los proveedores. Otras consideraciones importantes son la precisión y la puntualidad de los datos que se recopilan. Reunir más datos fantasma en un solo lugar solo ahuyentará a más personas de la atención médica.
Sabremos que hemos logrado una verdadera paridad cuando podamos dejar de preguntar a las personas desesperadas si necesitan que su atención de salud mental esté cubierta por su plan de seguro de salud.
Esto es lo que debe suceder a continuación:
Auditoría independiente
En primer lugar, los reguladores deben tomarse en serio y dejar de permitir pasivamente que las redes fraudulentas continúen. Organizaciones sin fines de lucro como Mental Health America no pueden divulgar nuestra información financiera basándose en nuestra mejor estimación; debe ser auditada por una entidad independiente. Además, debe haber transparencia en los planes y las redes. El gobierno ha... auditado Los planes Medicare Advantage informaron sobre la precisión de las recomendaciones de sus directores de proveedores. No hay razón para que el gobierno no pueda exigir que los planes reporten información auditada y los tiempos de espera para obtener una primera cita. Existe un proyecto de ley (HR 8881) pendiente en el Congreso que requeriría que los planes informen qué porcentaje de los proveedores en el área tienen contrato con un plan, otra métrica útil, si es exacta.
Adecuación de la red y cumplimiento de la paridad
Además de las auditorías y la transparencia, los reguladores deben fortalecer los requisitos de adecuación de la red y la aplicación de la paridad para los planes públicos y privados. California aprobó recientemente una estatuto Esto exige que los planes "gestionen la cobertura" de los servicios cuando una persona no puede encontrar un proveedor que cumpla con los requisitos geográficos y de tiempo para los servicios de salud mental y trastornos por consumo de sustancias. El plan debe encontrar proveedores dentro de la red que puedan brindar atención oportuna o gestionar atención fuera de la red sin mayores costos compartidos que los de un proveedor dentro de la red. El tiempo dirá si las personas utilizan y los planes cumplen con estos nuevos requisitos, pero la ley está diseñada para garantizar que las personas puedan acceder fácilmente a los servicios cubiertos por sus planes de salud. A nivel nacional, sabremos que hemos logrado una verdadera paridad cuando dejemos de preguntar a las personas desesperadas si necesitan que su seguro médico cubra su atención de salud mental.
Centrarse en la equidad
Reemplazar los directorios obsoletos por herramientas de citas en línea e incluir información transparente sobre los tiempos de espera y la demografía del proveedor contribuiría significativamente a reducir las desigualdades. La atención integrada en los consultorios de atención primaria también ayudaría a reducir los sesgos y la desigualdad en el acceso.
Responsabilidad del empleador
Los empleadores deben intensificar sus esfuerzos para abordar este problema que afecta a sus empleados, especialmente trabajadores jóvenes y familias de niños que necesitan ayuda. La Alianza Nacional de Coaliciones de Compradores de Servicios de Salud y otros miembros de la Coalición Path Forward han creado algunas recomendaciones para empleadoresComo mínimo, el departamento de recursos humanos de cada empleador debería solicitar la revisión de la interfaz de usuario de los servicios de salud conductual y comprobar por sí mismo lo fácil o difícil que es obtener una nueva cita de psiquiatría y terapia.
Navegación simplificada
¿Cuánto tiempo duraría Amazon si tuviera que llamar a cada vendedor en su sitio web y dejar mensajes preguntando por la disponibilidad y los precios de sus productos? Es absurdo que exijamos a personas con depresión, manía, ansiedad o otros síntomas que llamen a una lista para encontrar a alguien que pueda atenderlas. Las aseguradoras y los planes deberían tener una forma de garantizar que las personas puedan acceder a la atención médica de manera oportuna y mejorar la experiencia del paciente mediante un sitio web fácil de usar y el uso de tecnología o de una persona que las guíe a una cita de salud mental.
liderazgo federal
El gobierno federal lideró la exigencia de que los planes de seguro de los empleados federales cumplieran con la paridad en 1999Años antes de que fuera un requisito para otros planes. De igual manera, el gobierno federal debería ser pionero en solicitar información transparente sobre la red de salud mental e interfaces de usuario fáciles de usar para obtener atención. El programa de beneficios de salud para empleados del gobierno federal tiene un enorme poder adquisitivo y debería aprovecharlo para lograr la cobertura equitativa de la atención de salud mental, especialmente ahora que han pasado más de dos décadas desde que intentó por primera vez lograr este objetivo. El gobierno federal también ha avanzado para aumentar la información del consumidor mediante la comparación de hospitales, residencias de ancianos y planes Medicare Advantage. Es hora de desarrollar un proceso similar para comparar rápidamente las redes de salud mental.
Aumento de las tasas
Los planes de seguro tendrán que pagar más a los proveedores. Es así de simple. Un estudio demostró que la psiquiatría era una de las especialidades que... recibieron los aumentos más bajos en las tasas En relación con los precios de Medicare de los planes privados. Generalmente, recibían 110% de Medicare, en comparación con cardiología y otras especialidades, que recibían entre 120 y 150% de la tarifa de Medicare. Esto no tiene sentido según la teoría económica básica de la oferta y la demanda, especialmente dado que la metodología de precios de Medicare ya... subestima la salud mental relativa al cuidado de la salud física.
Recompensas por el ingenio
Las redes de seguros deben evaluarse de forma que premien el ingenio y la equidad. Si cuentan con más proveedores de salud conductual en centros de atención primaria integrados que atienden a más personas, deberían recibir más crédito por sus redes; deberían obtener un beneficio similar si cuentan con proveedores con diversidad cultural. Blue Cross Blue Shield de Michigan, por ejemplo, tiene invirtió fuertemente Apoyar la atención integral de la salud conductual en la atención primaria, eliminando los costos compartidos para los pacientes y aumentando los incentivos para que los proveedores sigan el modelo de atención colaborativa basado en la evidencia. Nuevo empresas emergentes Se especializan en diversos proveedores de salud, y las aseguradoras que colaboran con ellos o buscan otras maneras de incluir una red diversa deberían ser recompensadas por los reguladores y los empleadores. También debería incentivarse la contratación de especialistas en apoyo entre pares para complementar la plantilla existente.
A pesar de las leyes y regulaciones a nivel estatal y federal, han persistido directorios y redes de proveedores inexactos. Las filiales de Mental Health America han sido... documentando y reportando En redes fantasma durante casi una década. Presentar información inexacta en la que la gente confía para comprar tu servicio es fraude. Es hora de diseñar redes de seguros exitosas, exigiendo información auditada, aumentando la transparencia y la competencia, y facilitando que las personas obtengan la ayuda que necesitan para mantenerse mentalmente sanas. Es hora de dejar atrás a los fantasmas.
