Vivienda de apoyo y vivienda primero

Mental Health America (MHA) apoya las políticas de Vivienda Primero que Agilizar el acceso a vivienda de apoyo permanente para personas con problemas de salud mental y consumo de sustancias e integrar el tratamiento de la salud mental y el consumo de sustancias con una red de seguridad eficaz que incluya viviendas seguras y asequibles, sin requerir tratamiento como condición previa a menos que la persona cumpla los estándares para el internamiento civil.

Muchas personas con problemas de salud mental y consumo de sustancias pierden el acceso a la vivienda debido a la pobreza y la interrupción de las relaciones personales relacionadas con su discapacidad, y entre el 20 y el 33% de las personas sin hogar tienen enfermedades mentales graves.[i] Además, según la Oficina de Política Nacional de Control de Drogas, aproximadamente el 67% de las personas que experimentan falta de vivienda crónica tienen un trastorno primario por consumo de sustancias u otra condición de salud crónica.[ii] Housing First es un enfoque comprobado en el que a las personas sin hogar se les ofrece una vivienda permanente con pocas condiciones previas de tratamiento, contingencias de comportamiento u otras barreras.[iii] Si bien a veces resulta difícil abordar los problemas de conducta que presentan las personas bajo la influencia de drogas y que experimentan crisis de salud mental, la dotación de personal y las medidas de protección adecuadas han demostrado ser suficientes para proteger a otros residentes sin que la sobriedad y el tratamiento sean condiciones previas para proporcionar alojamiento. La capacitación y el compromiso necesarios son los mismos que los que se requieren para eliminar el uso del aislamiento y las restricciones en los centros de tratamiento de salud mental, como se recomienda en la Declaración de Posición 24 de la MHA.[iv] Y unos estándares de elegibilidad más relajados han demostrado ser eficaces para sacar a la gente de las calles y mantenerla así.

Investigación

Así, un prestigioso estudio de 2004 concluyó que:

“El programa Vivienda Primero sostuvo aproximadamente Tasa de retención de vivienda 80%, una tasa que presenta un profundo desafío a las suposiciones clínicas sostenidas por muchos proveedores de vivienda de apoyo del Continuum of Care, quienes consideran a las personas con indigencia crónica como "no preparadas para una vivienda". Más importante aún, la estabilidad residencial lograda por el grupo experimental desafía las suposiciones clínicas arraigadas (pero no comprobadas previamente) sobre la correlación entre la enfermedad mental y la capacidad de mantener un apartamento propio. Dado que todos los participantes del estudio habían sido diagnosticados con una enfermedad mental grave, la estabilidad residencial demostrada por los residentes del programa Housing First —que tiene una de las tasas más altas de vivienda independiente para cualquier población de personas anteriormente sin hogar— indica que el diagnóstico psiquiátrico de una persona no está relacionado con su capacidad para obtener o mantener una vivienda independiente. Por lo tanto, no existe respaldo empírico para la práctica de exigir que las personas participen en tratamiento psiquiátrico o alcancen la sobriedad antes de ser alojadas.[v]

Un resultado aún más impresionante se logró en un estudio fundamental publicado en el año 2000, en el que Tsemberis y Eisenberg informaron sobre la eficacia de un programa quinquenal de Vivienda Primero para personas con discapacidades psiquiátricas graves y adicciones en la ciudad de Nueva York. Durante ese tiempo, el programa proporcionó "acceso inmediato a apartamentos independientes en sitios dispersos para personas con discapacidades psiquiátricas que se encontraban sin hogar y vivían en la calle". Con un tasa de retención de vivienda del 88 por cientoEl programa logró una tenencia de vivienda sustancialmente mejor que el grupo de comparación.[vi]

La Corporación para la Vivienda de Apoyo mantiene un índice completo de los estudios posteriores que confirman y replican estos primeros hallazgos.[vii] Un estudio impactante de 2014 en cinco ciudades canadienses reveló que, tras un año de seguimiento, 73% de los participantes de Housing First y 31% de los participantes con tratamiento habitual residían en viviendas estables (p < 0,001; razón de probabilidades = 6,35; diferencia ajustada por covariables = 42%; intervalo de confianza [IC] de 95% = 36% - 48%). La mejora en la calidad de vida general fue significativamente mayor entre los participantes de Housing First que entre los participantes con tratamiento habitual (p < 0,001; d = 0,31; IC = 0,16-0,46). Los participantes de Housing First también mostraron mayores mejoras en el funcionamiento comunitario que los participantes con tratamiento habitual (p = 0,003; d = 0,25; IC = 0,09-0,41).[viii]

La vivienda de apoyo, que incluye específicamente, entre otros, los programas Housing First, está respaldada por un conjunto significativo de evidencia, resumida por Rog, DJ et al. en una revisión de 2014: “Vivienda de apoyo permanente: evaluación de la evidencia”.[ix] La revisión concluyó que: «El nivel de evidencia para la vivienda con apoyo permanente se calificó como moderado. Numerosas publicaciones, incluyendo siete ensayos controlados aleatorizados, demostraron que los componentes del modelo redujeron la falta de vivienda, aumentaron la tenencia de la vivienda y disminuyeron las visitas a urgencias y las hospitalizaciones. Los consumidores calificaron sistemáticamente este modelo mejor que otros modelos de vivienda».

Según el Consejo Interinstitucional sobre Personas sin Hogar de Estados Unidos (ICH), “Housing First produce mayores tasas de retención de vivienda, reduce el uso de servicios e instituciones de crisis y mejora la salud y los resultados sociales de las personas”.[incógnita]

Componentes del modelo

El modelo ICH incluye los siguientes elementos:

• Los albergues de emergencia, los proveedores de servicios de asistencia en la calle y otros componentes del sistema de respuesta a crisis están alineados con Housing First y reconocen que su función abarca la promoción de la vivienda y la conexión rápida con viviendas permanentes. El personal de los servicios del sistema de respuesta a crisis cree que todas las personas en situación de calle están preparadas para acceder a una vivienda.
• Existen vínculos y relaciones de referencia sólidos y directos entre el sistema de respuesta a crisis (refugios de emergencia, asistencia en la calle, etc.) y la reubicación rápida y las viviendas de apoyo. Los proveedores de respuesta a crisis conocen y están capacitados para ayudar a las personas sin hogar a solicitar y obtener una vivienda permanente.
• La comunidad cuenta con un proceso comunitario unificado, simplificado y fácil de usar para solicitar realojamiento rápido, vivienda de apoyo y/u otras intervenciones de vivienda.
• La comunidad cuenta con un sistema de evaluación coordinado para encontrar entre las personas sin hogar la vivienda y los servicios más adecuados.
• La comunidad tiene un enfoque basado en datos para priorizar los casos de mayor necesidad de asistencia de vivienda, ya sea a través de un análisis de la duración de las estadías en los sistemas de información de gestión de personas sin hogar, índices de vulnerabilidad o datos sobre la utilización de servicios de crisis.
• Los formuladores de políticas, los financiadores y los proveedores realizan planificaciones de manera colaborativa y alinean los recursos para garantizar que exista una variedad de opciones y modelos de vivienda asequibles y de apoyo para maximizar la elección de vivienda entre las personas sin hogar.
• Las políticas y regulaciones relacionadas con la vivienda con apoyo, los servicios sociales y de salud, los programas de prestaciones y derechos, y otros servicios esenciales no impiden la implementación del enfoque "Vivienda Primero". Por ejemplo, las políticas de elegibilidad y selección para los programas de prestaciones y derechos o la vivienda no exigen la finalización del tratamiento ni el logro de la sobriedad como requisito previo.
• Se hace todo lo posible para ofrecer al inquilino un traslado de una vivienda a otra si el arrendamiento está en peligro. Siempre que sea posible, se evita el desalojo que lo lleve de nuevo a la calle.[xi]

Los programas de vivienda permanente con apoyo se diferencian de otras opciones de vivienda al ofrecer una combinación de apoyos flexibles y voluntarios para el mantenimiento de la vivienda y acceso a servicios de apoyo individualizados y basados en la evidencia, como el tratamiento comunitario asertivo (ACT). El ACT es un enfoque de equipo interdisciplinario que apoya a las personas en recuperación en la comunidad con servicios intensivos. Los equipos del ACT incluyen trabajadores sociales, enfermeros, psiquiatras y consejeros vocacionales y de abuso de sustancias, disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana.[xii] Pero las variantes del modelo ACT son esenciales para el éxito en la práctica. El equipo debe ser sensible y conocer los problemas de vivienda y la financiación disponible. Contar con un equipo ACT no es suficiente. Se requiere mucho trabajo entre bastidores para garantizar el alojamiento de las personas.

El Llamado a la Acción enumera los servicios de gestión de casos necesarios, pero cabe destacar la asistencia con el cuidado personal, la limpieza y el control de plagas, esenciales para evitar el desalojo, así como la asesoría individual y la desescalada ante la amenaza de desalojo. Estas son las intervenciones destacadas por los profesionales entrevistados para la elaboración de esta declaración de posición. El objetivo es mantener la vivienda permanente mediante intervenciones que van más allá del tratamiento de los problemas subyacentes de salud general, mental y consumo de sustancias, para abordar los problemas de comportamiento que amenazan la tenencia.

Como lo señaló la Corporación para la Vivienda de Apoyo:

Las viviendas de apoyo no son viviendas asequibles con servicios para residentes. Se trata de una intervención específica para personas que, de no ser por la disponibilidad de servicios, no logran acceder a una vivienda y que, de no ser por la disponibilidad de vivienda, no logran acceder a los servicios. La vivienda en viviendas de apoyo es asequible, permanente e independiente. Los servicios son intensivos, flexibles, dirigidos por el inquilino, voluntarios y basados en la vivienda. Los servicios en viviendas de apoyo son apoyos para el arrendamiento que ayudan a las personas a acceder a una vivienda y permanecer en ella. Las viviendas de apoyo también son una plataforma desde la cual se pueden prestar y recibir servicios de atención médica.[xiii]

La revisión de 2014, que se centró específicamente en la vivienda para personas con problemas de salud mental, utilizó una definición ligeramente más refinada de vivienda de apoyo permanente:

• Los inquilinos tienen todos los derechos de arrendamiento, incluido un contrato de arrendamiento a su nombre; el contrato de arrendamiento no tiene ninguna disposición que no se encontraría en contratos de arrendamiento celebrados por alguien sin un trastorno mental.
• La vivienda no depende de la participación en el servicio.
• Se pregunta a los inquilinos sobre sus preferencias de vivienda y se les ofrece la misma gama de opciones que están disponibles para otras personas sin un trastorno mental.
• La vivienda es asequible y los inquilinos no pagan más del 30% de sus ingresos en alquiler y servicios públicos.
• La vivienda está integrada; los inquilinos viven en unidades distribuidas por toda la comunidad o en edificios en los que la mayoría de las unidades no están reservadas para personas con trastornos mentales.
• Las reglas de la casa son similares a las que se encuentran en las viviendas para personas sin trastornos mentales.
• La vivienda no tiene límite en el tiempo, por lo que la opción de renovar los contratos de alquiler está en manos de los inquilinos y los propietarios.
• Los inquilinos pueden elegir entre una gama de servicios según sus necesidades y preferencias; los servicios se ajustan si sus necesidades cambian con el tiempo.

Resultados

El nivel moderado de éxito encontrado por los investigadores de la revisión de 2014 se basó en:

• Reducción del número de personas sin hogar
• Aumento de la tenencia de la vivienda a lo largo del tiempo
• Reducción del uso de la sala de emergencias
• Reducción de las hospitalizaciones
• Mayor satisfacción del consumidor

La Corporación para la Vivienda de Apoyo resume los tres beneficios de la vivienda de apoyo demostrados por la investigación:

• “La vivienda de apoyo mejora las vidas. Las investigaciones han demostrado que las viviendas con apoyo tienen efectos positivos en la estabilidad habitacional, el empleo, la salud mental y física, y la asistencia escolar. Las personas que viven en viviendas con apoyo viven vidas más estables y productivas.
• La vivienda de apoyo genera importantes ahorros de costes para los sistemas públicos. Estudios de costos en seis estados y ciudades diferentes encontraron que la vivienda de apoyo da como resultado una disminución en el uso de refugios para personas sin hogar, hospitales, salas de emergencia, cárceles y prisiones por parte de los inquilinos.
• La vivienda de apoyo beneficia a las comunidades. Más evidencia muestra que la vivienda de apoyo beneficia a las comunidades al mejorar la seguridad de los vecindarios, embellecer las manzanas de la ciudad con propiedades nuevas o rehabilitadas y aumentar o estabilizar los valores de las propiedades a lo largo del tiempo”.[xiv]

Los albergues rara vez están equipados para brindar el apoyo adecuado que los certifique como viviendas de apoyo y son respuestas transitorias para ayudar a las personas a salir de la calle. Las residencias grupales y los hospitales psiquiátricos son necesarios para algunas personas que experimentan crisis de salud mental, pero también son transitorios, ya que la mayoría no puede tolerar indefinidamente el grado de supervisión inherente a dichas residencias. Por lo tanto, si bien los albergues, hogares grupales e instalaciones clínicas son necesarios, se debe minimizar su importancia en la medida de lo posible, favoreciendo el desarrollo de viviendas de apoyo dispersas, plenamente integradas en la comunidad y permanentemente disponibles para sus residentes, de modo que quienes las habitan puedan identificarlas como su hogar.

No es raro que al principio las personas solo quieran vivienda y no servicios. Housing First acepta a estas personas, rechazadas en el pasado, y les proporciona los servicios necesarios para que conserven su vivienda, a la vez que ofrece ampliarlos a medida que la necesidad se hace evidente. Los gestores de casos se reúnen con las personas donde y como están y empiezan a generar confianza, lo cual, en la práctica, funciona mucho mejor que insistir en la prestación de servicios como condición para proporcionarles vivienda.

La mayor dificultad actual de los programas de Vivienda Primero reside en mantener suficientes unidades vacantes para minimizar los tiempos de espera y, al mismo tiempo, garantizar la disponibilidad continua de vivienda permanente para las personas que ya reciben servicios. Esto requiere el desarrollo continuo de nuevas viviendas, lo que a su vez exige superar las barreras de financiación y zonificación. Denver, CO[xv] y Salt Lake City, Utah[xvi] son ejemplos de comunidades que han tenido mayor éxito que otras en aumentar las opciones de vivienda para personas con trastornos de salud mental y uso de sustancias.

Fondos

La vivienda con apoyo requiere una inversión sustancial por parte de los gobiernos estatales y locales, quienes asumen la carga de financiarla, con cierto apoyo del gobierno federal, en particular a través del programa "Sección 8", que ofrece asistencia para el alquiler. La mayor parte de la asistencia para el alquiler está financiada por el gobierno federal; sin embargo, solo uno de cada cuatro hogares elegibles de bajos ingresos la recibe.[xvii] Además, se deberían ampliar programas como el Crédito Fiscal para Viviendas de Bajos Ingresos (LIHTC), que ofrece incentivos a los desarrolladores inmobiliarios para invertir en viviendas accesibles para personas de bajos ingresos.[xviii] Las comunidades deben revisar la zonificación, el transporte y las políticas relacionadas para garantizar que las viviendas de bajos ingresos desarrolladas sean inclusivas y promuevan la movilidad económica de las personas con problemas de salud mental.

Cabe destacar que el programa federal Medicaid, que iguala los fondos estatales para el tratamiento de la salud mental y el abuso de sustancias, financia centros con licencia, pero la ley le prohíbe financiar otros tipos de vivienda. Sin embargo, en los últimos años, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) y la SAMHSA han enfatizado la disponibilidad de fondos de Medicaid para los servicios complementarios necesarios para la vivienda de apoyo. Por ejemplo, un boletín informativo de los CMS de 2015 detallaba cómo se podrían utilizar los fondos de Medicaid para: (1) Servicios de Transición de Vivienda Individual: servicios que apoyan la capacidad de una persona para prepararse y hacer la transición a una vivienda; (2) Servicios de Vivienda Individual y Mantenimiento de la Tenencia: servicios que apoyan a la persona para que sea un inquilino exitoso en su vivienda y, por lo tanto, pueda mantener la tenencia; y (3) Actividades Colaborativas Relacionadas con la Vivienda a Nivel Estatal: servicios que apoyan las iniciativas de colaboración entre agencias públicas y el sector privado que ayudan a un estado a identificar y asegurar opciones de vivienda para personas con discapacidad, adultos mayores que necesitan LTSS y personas en situación de calle crónica.[xix]

Un informe técnico de la Corporación para la Vivienda de Apoyo (CSH) financiado por SAMHSA en 2014, “Creación de un beneficio de servicios de vivienda de apoyo de Medicaid: un marco para Washington y otros estados”,[xx] es el mejor plan para los cambios de política necesarios. Véase también la "Guía rápida para mejorar la cobertura de Medicaid para los servicios de vivienda con apoyo" de CSH de 2015.[xxi] El informe técnico de 2016 del Centro de Prioridades Presupuestarias y Políticas, “La vivienda de apoyo ayuda a las personas vulnerables a vivir y prosperar en la comunidad”,[xxii] y el Boletín informativo de CMS de 2015, “Cobertura de actividades y servicios relacionados con la vivienda para personas con discapacidades”.[xxiii]

La herramienta Enmienda del Plan Estatal de 1915i para los Servicios Basados en el Hogar y la Comunidad Ofrece la oportunidad de implementar servicios de vivienda con apoyo en todo el estado (sin límites geográficos), sin límite en la población atendida, siempre que se atienda a todos los que cumplan con los criterios de necesidad. Las personas atendidas no necesariamente deben estar en riesgo de institucionalización. Por lo tanto, la exención 1115i no requiere que la implementación sea “neutral en costos” para el gobierno federal.[xxiv] Se requieren evaluaciones independientes para demostrar los resultados. El informe técnico de CSH analiza las ventajas y desventajas de las estrategias alternativas de exención de CMS.

También es fundamental que el diseño y la administración de las prestaciones públicas, como el Seguro Social, refuercen los enfoques de Vivienda Primero. Las prestaciones deben ser suficientes y accesibles para apoyar a una persona en una vivienda con apoyo, pero independiente y permanente. Deben tener en cuenta los costos adicionales relacionados con el alquiler y el mantenimiento de la vivienda en ese mercado geográfico, y deben coordinarse con los programas de Vivienda Primero para garantizar que se reciban todas las prestaciones cuando se necesiten por primera vez. Durante las transiciones en la vivienda o después de un período de institucionalización, como la hospitalización o el encarcelamiento, las prestaciones públicas deben considerar inmediatamente el costo total de la vivienda y evitar cualquier "retrospección" que perjudique a Vivienda Primero. La administración de las prestaciones debe coordinarse con las instituciones para garantizar que consideren de inmediato los cambios en la situación vital cuando una persona regresa a la comunidad.

Es imperativo que los proveedores de tratamiento de salud mental y abuso de sustancias amplíen su alcance para incluir viviendas de apoyo permanente, ya sea como parte de programas de apoyo comunitario clínico y ACT, o en colaboración con proveedores de vivienda. Para lograrlo, es necesario modificar las políticas de financiación federales, estatales y locales:

• Con base en las estimaciones actuales de la necesidad desatendida, la asistencia federal para vivienda de alquiler debería cuadruplicarse, y los estados y municipios deberían reconocer la necesidad imperiosa de desarrollar una sólida gama de alternativas de vivienda patrocinadas por el gobierno para responder a la epidemia nacional de personas sin hogar. Parte de esto también deberá incluir aumentos concomitantes en programas como el Crédito Fiscal para Viviendas de Bajos Ingresos, a fin de garantizar la disponibilidad de opciones de vivienda para personas de bajos ingresos en diferentes comunidades, así como la revisión de las políticas de zonificación, transporte y otras que promuevan el desarrollo inclusivo.
• Los estados deberían seguir la hoja de ruta esbozada en el informe técnico de CSH de 2014, financiado por SAMHSA, “Creación de un beneficio de servicios de vivienda de apoyo de Medicaid: un marco para Washington y otros estados”.[xxv] y el boletín informativo de CMS “Cobertura de actividades y servicios relacionados con la vivienda para personas con
• Discapacidades”, [xxvi] y aumentar sustancialmente la contribución federal a la vivienda de apoyo disponible bajo la ley vigente. Específicamente, dado que solo las personas elegibles para los servicios de Medicaid por necesidad médica pueden acceder a la prestación de servicios de vivienda de apoyo de Medicaid, los criterios de elegibilidad de salud pueden basarse en:

• Enfermedad mental primaria grave y persistente (EPPM)
• Diagnóstico primario de salud mental pero no a nivel SPMI
• Diagnóstico primario de consumo de sustancias
• Enfermedad crónica
• Necesidades de salud complejas (discapacidad, riesgo de atención institucional o múltiples enfermedades crónicas)

• Criterios de elegibilidad para los beneficios Debe incluir la situación de la vivienda para garantizar que la prestación se aplique únicamente a quienes necesitan servicios de vivienda con apoyo (a diferencia de la vivienda asequible general u otros servicios no relacionados con la vivienda o "servicios para residentes"). En concreto, los criterios de elegibilidad pueden basarse en las siguientes situaciones de vivienda:

• Personas sin hogar crónicas (definición de HUD)
• En riesgo de indigencia crónica
• Sin hogar
• Vivienda inestable
• Vivir en instituciones o en riesgo de recibir atención institucional
• Actualmente vive en una vivienda de apoyo.

Los beneficios no deben incluir períodos de retrospección que desfavorezcan las transiciones de la falta de vivienda o la institucionalización a la vivienda, y deben coordinarse para reforzar Vivienda Primero.

La herramienta paquete de servicios de apoyo Los programas que se financien deben ser sólidos para ser eficaces y deben incluir tantos de los siguientes servicios como sea posible:

Apoyo al arrendamiento

• Difusión y participación
• Asistencia para la búsqueda de vivienda
• Recopilación de documentos para solicitar vivienda
• Completar solicitudes de vivienda
• Solicitudes de subsidios y recertificaciones
• Defensa ante los propietarios para alquilar unidades
• Negociaciones de arrendamiento maestro
• Adquisición de muebles
• Compra de artículos de limpieza, vajilla, ropa de cama, etc.
• Asistencia para la mudanza si la primera o segunda situación de vivienda no funciona
• Educación sobre derechos y responsabilidades de los inquilinos
• Prevención de desalojos (pago del alquiler a tiempo)
• Prevención de desalojos (resolución de conflictos)
• Prevención de desalojos (requisitos de comportamiento en el contrato de arrendamiento)
• Prevención de desalojos (gestión de servicios públicos)
• Mantenimiento de la relación con el propietario
• Mantenimiento de la relación con los proveedores de subvenciones

Gestión de casos de vivienda

• Desarrollo de un plan de servicios
• Coordinación con atención primaria y residencias de salud
• Coordinación con proveedores de tratamiento por consumo de sustancias
• Coordinación con proveedores de salud mental
• Coordinación de proveedores de visión y odontología
• Coordinación con hospitales/servicios de urgencias
• Intervenciones en crisis e intervención en momentos críticos
• Entrevista motivacional
• Atención basada en el trauma
• Transporte a las citas
• Asistencia para la obtención de derechos
• Coaching de habilidades para la vida independiente, que incluye específicamente:
  • Asistencia con el cuidado personal
  • Asistencia con el mantenimiento y la limpieza
  • Control de plagas
• Asesoramiento individual y desescalada
• Vínculos con la educación, la capacitación laboral y el empleo
• Grupos de apoyo
• Planificación del final de la vida
• Reenganche
• Aprobación de los CMS Se requerirá implementar cualquier programa de vivienda de apoyo que utilice fondos de Medicaid. Enmienda al Plan Estatal de Vivienda de 1915i Y los servicios comunitarios ofrecen una buena oportunidad para obtener fondos adicionales de Medicaid para viviendas de apoyo.

La Junta Directiva de Mental Health America (MHA) aprobó esta política el 8 de septiembre de 2018. Es revisada según lo requiera el Comité de Políticas Públicas de Mental Health America (MHA).

Vencimiento: 31 de diciembre de 2023