Paridad en el seguro de salud

Todos los estadounidenses deberían tener el derecho a prestaciones esenciales de salud, incluyendo servicios de salud conductual. Mental Health America (MHA) insta a los gobiernos federal y estatal a garantizar, por ley, que los planes de salud públicos y privados brinden a las personas cobertura y acceso a la atención y el tratamiento de salud conductual necesarios en las mismas condiciones que la atención quirúrgica y otros servicios médicos, independientemente del diagnóstico, la gravedad o la causa. MHA apoya:

• Educación paritaria universal,
• Asesoramiento integral sobre paridad a personas necesitadas de tratamiento que se ven afectadas por pólizas de seguro de salud que impiden el acceso a la atención,
• Apoyo a los demandantes en la presentación de pruebas de paridad persuasivas a las aseguradoras y los reguladores,
• Revisiones prospectivas y retrospectivas de datos de seguros de salud y criterios de necesidad médica,
• Auditorías aleatorias de denegaciones de cobertura para garantizar que las decisiones sean transparentes y basadas en evidencia, y
• Se requiere una defensa enérgica y litigiosa según sea necesario para hacer de la paridad una realidad.
• Legislación del Congreso para:
  • Fondos adecuados para permitir auditorías de cumplimiento aleatorias, en lugar de simplemente responder a quejas
  • Sujeto a paridad de Medicare
  • Eliminar el límite arbitrario de 190 días de por vida de Medicare para la atención hospitalaria psiquiátrica para pacientes internados, una restricción que no existe para ningún otro servicio de Medicare para pacientes internados.
  • Autorizar al DOL a cobrar sanciones monetarias civiles por violaciones de paridad
  • Sujetar los planes no ERISA a los mismos requisitos de divulgación que los planes ERISA
  • Eliminar la disposición de HIPAA que permite a los gobiernos estatales y locales autoasegurados optar por no cumplir con los requisitos de paridad
  • Someter los planes ERISA y de Medicaid de pago por servicio al mismo estándar de prueba que cualquier otro plan de seguro de salud.
• Legislación estatal para mejorar la regulación estatal de la paridad

Esta declaración de posición ilustra el progreso significativo que la comunidad de defensa de la salud mental y el uso de sustancias está logrando hacia esos objetivos y sugiere el largo camino por recorrer. MHA aspira a promover la paridad en todas sus acciones.

Lea la declaración de política completa:
Declaración de política completa

Proceso históricoDurante cuarenta años, la MHA ha luchado por establecer la paridad en la cobertura del seguro médico para la salud mental, los trastornos por consumo de sustancias y las afecciones médicas generales. A partir de la legislación federal de 1996, limitada a la salud mental, la implementación del estatuto resultó frustrante e inútil. La práctica continua de brindar una cobertura de salud conductual inferior a la de otras coberturas médicas no solo limitó el acceso a la atención necesaria, sino que expuso a muchos estadounidenses al riesgo de sufrir pérdidas importantes por gastos de bolsillo y una disminución de sus ingresos y calidad de vida.

Los empleadores perdieron a trabajadores valiosos e incurrieron en importantes gastos por licencias. Un informe histórico de 2005 del Grupo Nacional Empresarial de Salud recomendó que los empleadores igualaran sus estructuras de beneficios médicos y conductuales, dada la abrumadora evidencia de que la paridad ofrece beneficios clínicos significativos sin aumentar los costos generales de atención médica. Mental Health America y otros defensores de la salud mental forjaron una coalición con las empresas para apoyar una mejor legislación sobre paridad en los seguros, que finalmente culminó con la aprobación de la Ley de Paridad en Salud Mental y Equidad en Adicciones de 2008 (MHPAEA, por sus siglas en inglés). Las mejoras, incluyendo la cobertura obligatoria de salud mental y abuso de sustancias, se implementaron mediante la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA, por sus siglas en inglés) de 2010. Por lo tanto, las leyes deben interpretarse en conjunto.

NQTL. La mayor dificultad con la implementación de la MHPAEA ha sido la comparación de las limitaciones no cuantitativas del tratamiento (“NQTL”). Tras su aprobación, la definición de NQTL de la MHPAEA resultó inviable, y el reglamento de aplicación reescribió el estatuto. Según el reglamento, “…[L]a cobertura del seguro médico no podrá imponer una [NQTL] con respecto a las prestaciones por salud mental o trastornos por consumo de sustancias en ninguna clasificación, a menos que, según los términos de la… cobertura del seguro médico… tal como está redactada y en vigor, cualquier proceso, estrategia, estándar probatorio u otros factores utilizados para aplicar la limitación no cuantitativa del tratamiento a las prestaciones por salud mental o trastornos por consumo de sustancias [“MH/SUD”] en la clasificación sean comparable a, y son no se aplica con mayor rigor que, los procesos, estrategias, estándares probatorios u otros factores utilizados para aplicar la limitación con respecto a los beneficios médicos/quirúrgicos en la clasificación”. (énfasis añadido)

Herramientas. La declaración de posición describe la implementación de la MHPAEA, centrándose en las herramientas desarrolladas para la comparación de NQTL. La MHA considera que es adecuada la comparación cruzada de afecciones generales/médicas y trastornos de salud mental/trastornos por consumo de sustancias, que se deben aplicar estándares basados en la evidencia a ambas, y que la transparencia en las decisiones sobre la necesidad médica es clave para garantizar la paridad en casos individuales. Si bien se citan muchas otras herramientas y preguntas frecuentes, la MHA se inclina por el marco analítico de los "Seis Pasos", en cuya creación participó, y por la herramienta en línea desarrollada por el ClearHealth Quality Institute. Herramienta de paridad en línea que proporciona una solución proactiva y eficaz para lograr una comparación efectiva de NQTL.

Existen varias herramientas adicionales que pueden ayudar a promover el cumplimiento de la paridad, incluida la Herramienta de autocumplimiento del Departamento de Trabajo de EE. UU., y el Kit de herramientas de cumplimiento de paridad de los CMS para Medicaid/CHIAP Además, CHQI está probando la versión beta del único Programa de Acreditación de Paridad MH/SUD en el mercado. A medida que avanza la implementación de la MHPAEA y la ACA, el análisis de ParityTrack sobre la aplicación estatal de la ley mediante legislación, decretos de consentimiento y más de 50 apelaciones individuales ha generado una base de datos integral que puede utilizarse para combatir las limitaciones de las aseguradoras a la cobertura de afecciones de salud mental/trastornos por consumo de sustancias y como modelo para la legislación estatal sobre paridad. Se incluye un extracto en el Apéndice II. Un número creciente de estados están realizando exámenes de conducta en el mercado de paridad, aunque la metodología que utilizan varía de un estado a otro. La NAIC está desarrollando un modelo de examen de conducta en el mercado de paridad que debería uniformizar dichos exámenes, aunque los borradores preliminares han recibido fuertes críticas.

La declaración de posición se centra en tres áreas de preocupación continua para la MHA: la posible sobreinstitucionalización inherente al modelo médico de atención, con el que se compara el tratamiento de la MH/TUS; las dificultades persistentes con los estándares de necesidad médica y la divulgación de información; y, especialmente, la esperanza de que la paridad pueda servir para brindar una atención más adecuada para la MH/TUS que la actual dependencia de la farmacoterapia. Los medicamentos se han convertido en el tratamiento dominante para las afecciones de MH/TUS, a pesar de las mejoras en la atención más especializada que podrían satisfacer mejor las necesidades de los pacientes con MH/TUS. El acceso a servicios especializados de salud mental se ve limitado debido al diseño de beneficios con importantes NQTL (mayores copagos, límites de visitas y gestión de la utilización). Estas limitaciones financieras adicionales no se aplican a los beneficios de los medicamentos psicotrópicos ni a muchas intervenciones de salud conductual que se ofrecen en el ámbito de la atención médica general. Esto ha creado un incentivo perverso para que los pacientes (1) accedan a la atención mental de proveedores de atención médica general (donde no hay límites de visitas y los copagos son significativamente más bajos) y (2) dependan de los medicamentos psicotrópicos como método exclusivo de tratamiento. Por lo tanto, la aplicación de la paridad NQTL es esencial para reformar el sistema de atención de salud mental y trastornos por consumo de sustancias.

Aplicabilidad, ERISA y la Ingenio casoLa declaración de posición describe la aplicabilidad de la MHPAEA a diversos planes y las barreras probatorias para hacer cumplir la paridad en los planes regidos por ERISA, lo que incluye la mayoría de los planes de grandes empleadores. En una sección sobre litigios y en el Apéndice I, la declaración de posición describe en detalle la reciente decisión histórica en Wit y Alexander contra United Behavioral Health. El caso aún se encuentra en el Tribunal de Distrito, a la espera de una decisión sobre la reparación que se aplicará a la luz de la trascendental decisión del Tribunal a favor de los demandantes. La conclusión esencial fue que las inadecuadas directrices internas de United violaron su deber fiduciario en virtud de la ERISA. Si bien la MHPAEA solo se citó de pasada dos veces, el análisis de las normas es fundamental para el análisis de la MHPAEA en seis pasos, como se destaca en una nota final.

La herramienta Ingenio El tribunal determinó que los siguientes son los ocho estándares generalmente aceptados para la atención de salud conductual de los cuales se desviaron las Pautas de United:

• Más que basado en síntomasEs un estándar de atención generalmente aceptado que el tratamiento eficaz requiere el tratamiento de la condición subyacente del individuo y no se limita al alivio de los síntomas actuales del individuo.
• Condiciones coexistentesEs un estándar de atención generalmente aceptado que un tratamiento eficaz requiere el tratamiento de trastornos de salud conductual y/o afecciones médicas coexistentes de manera coordinada, considerando las interacciones de los trastornos y afecciones y sus implicaciones para determinar el nivel de atención adecuado.
• Requisitos de umbral seguros y eficaces. Es un estándar de atención generalmente aceptado que los pacientes reciban tratamiento para trastornos de salud mental y por consumo de sustancias en el nivel de atención menos intensivo y restrictivo que sea seguro y eficaz. El hecho de que un nivel de atención inferior sea menos restrictivo o intensivo no justifica la selección de ese nivel si también se espera que sea menos eficaz. La ubicación en un entorno menos restrictivo solo es apropiada si es probable que sea seguro y eficaz. precisamente como eficaz como tratamiento a un nivel superior de atención para abordar la condición general del paciente, incluidas las condiciones subyacentes y concurrentes.
• Pecar de cauteloso. Es un estándar de atención generalmente aceptado que cuando hay ambigüedad en cuanto al nivel apropiado de atención, el médico debe ser cauteloso y ubicar al paciente en un nivel de atención más alto.
• Mantener la función o prevenir el deterioro. Es un estándar de atención generalmente aceptado que el tratamiento eficaz de los trastornos de salud mental y uso de sustancias incluye los servicios necesarios para mantener el funcionamiento o prevenir el deterioro.
• Sin límites de tiempo predeterminadosEs un estándar de atención generalmente aceptado que la duración adecuada del tratamiento para los trastornos de salud conductual se basa en las necesidades individuales del paciente; no hay un límite específico en la duración de dicho tratamiento.
• Teniendo en cuenta las necesidades de los pacientes jóvenes. Es un estándar de atención generalmente aceptado que se deben considerar las necesidades únicas de los niños y adolescentes al tomar decisiones sobre el nivel de atención que involucran su tratamiento para trastornos de salud mental o uso de sustancias.
• La necesidad de una evaluación multidimensional. Es un estándar de atención generalmente aceptado que la determinación del nivel apropiado de atención para pacientes con trastornos de salud mental y/o uso de sustancias debe realizarse con base en una evaluación multidimensional que considere una amplia variedad de información sobre el paciente.

Además del análisis del estándar de atención, el Tribunal señaló un importante requisito no cualificado (NQTL) que United aplica al tratamiento de la salud mental/trastorno por consumo de sustancias (SM/SUD) en relación con la probabilidad de mejora. Este cálculo de costo-beneficio rara vez se aplica a las determinaciones de cobertura para tratamientos médico-quirúrgicos. Esto plantea la posibilidad de una violación de la paridad, ya que es muy dudoso que United o cualquier otra aseguradora de salud aplique el mismo requisito a la mayoría de las afecciones médico-quirúrgicas al tomar decisiones de cobertura.

La declaración de posición finaliza con un análisis de los consejos de los revisores sobre cómo mejorar el proceso de apelación y un llamado a la acción de cuatro páginas para MHA, sus afiliados y otros defensores.

Fondo

Gracias a los notables avances científicos del último medio siglo, los problemas de salud conductual (en adelante, trastornos de salud mental y por consumo de sustancias, o MH/SUD) se diagnostican ahora con mayor fiabilidad, y existe una gama de tratamientos basados en la evidencia para prácticamente todos los trastornos. Estos tratamientos tienen tasas de eficacia comparables o superiores a las de muchas afecciones médicas y quirúrgicas. Sin embargo, con demasiada frecuencia, las personas con trastornos mentales y por consumo de sustancias diagnosticables no buscan tratamiento. «La preocupación por el coste de la atención —agravada por la disparidad en la cobertura de los seguros para los trastornos mentales en comparación con otras enfermedades— se encuentra entre las principales razones por las que las personas no buscan la atención de salud mental que necesitan». [i]

La Ley de Paridad en la Salud Mental de 1996 fue una ley innovadora que estableció el principio de que no debe haber disparidad entre la salud mental y el tratamiento médico general en los beneficios del seguro médico. Un mayor énfasis en la distribución de costos, implementado principalmente a través de un aumento copagos, deducibles, y los máximos de desembolso personal, fue la principal estrategia utilizada por las aseguradoras para evadir la paridad. Como informó la Oficina General de Contabilidad (GAO) en una revisión de 2000 sobre la implementación de la Ley de 1996, la gran mayoría de los empleadores encuestados incorporaron nuevas restricciones y limitaciones a las prestaciones de salud mental.[ii] Las aseguradoras y los administradores de planes rutinariamente limitaban los beneficios de salud mental más severamente que la cobertura médica y quirúrgica, generalmente restringiendo el número de visitas ambulatorias y días de hospitalización cubiertos e imponiendo requisitos de participación en los costos mucho más altos.[iii]

No existe ninguna base racional que respalde estas prácticas discriminatorias en materia de seguros de salud., lo que provocó críticas desde el expresidente George W. Bush hasta los directores ejecutivos de Fortune 50.[iv] Un informe histórico del National Business Group on Health recomendó que los empleadores igualen sus estructuras de beneficios médicos y conductuales dada la abrumadora evidencia de que la paridad produce beneficios clínicos significativos sin aumentar los costos generales de atención médica.[v]

La mayoría de los estados han adoptado leyes Exigen la paridad entre las prestaciones de salud mental y las de salud general en los seguros médicos colectivos, pero solo han brindado protección de paridad para ciertos diagnósticos. La mayoría de los estados también han abordado los trastornos por consumo de sustancias, sin proporcionar la financiación necesaria. Sin embargo, las leyes estatales varían considerablemente en su alcance y, según la ley federal ERISA (Ley de Seguridad de los Ingresos de Jubilación del Empleador), no rigen los planes de salud de los numerosos empleadores que optan por autoasegurarse pagando directamente las reclamaciones, utilizando únicamente a una compañía de seguros para administrar el plan. Los planes ERISA están regulados por el Departamento de Trabajo de EE. UU. (DOL), en lugar de los organismos reguladores estatales.[vi] Aunque las leyes de paridad estatales fueron recibidas como un avance útil en el pasado, y la regulación estatal de los planes tanto grupales como individuales sigue siendo un foco crítico de defensa de la paridad, Mental Health America no apoya la promulgación de leyes que limiten la protección de la paridad a las personas que tienen diagnósticos específicos.[vii] y insta a que se asignen importantes fondos federales, estatales y de empleadores para abordar la crisis de opiáceos y los déficits actuales en la atención de los trastornos por uso de sustancias.

A principios de la década de 2000, líderes empresariales progresistas de algunas industrias y comunidades brindaron voluntariamente protección de paridad a sus empleados. Sin embargo, las medidas voluntarias resultaron insuficientes para responder a la discriminación generalizada que enfrentaba la mayoría de los estadounidenses asegurados. Por lo tanto, Mental Health America y otros defensores de la salud mental forjaron una coalición con empresas para apoyar una mejor legislación sobre paridad de seguros, que finalmente culminó con la aprobación de la Ley de Paridad en Salud Mental y Equidad en Adicciones de 2008 (“MHPAEA”).[viii]

Quienes se oponían a la legislación de 2008 afirmaban que esta incrementaría el costo de la atención médica. Sin embargo, como observó el Grupo Empresarial Nacional de Salud en su guía para empleadores sobre servicios de salud conductual, varios estudios de paridad han concluido que igualar los beneficios de salud conductual especializada y de medicina general no aumentará en absoluto los gastos totales de atención médica o los aumentará solo en una cantidad muy pequeña en relación con la prima total de atención médica de los empleadores.[ix] El verdadero costo radica en no tratar los trastornos de salud conductual. Como señaló el National Business Group, los costos indirectos asociados con las enfermedades mentales y los trastornos por consumo de sustancias (exceso de rotación de personal, pérdida de productividad, ausentismo y discapacidad) suelen igualar o superar los costos directos del tratamiento, y se estimaron en hasta 105 mil millones de dólares anuales en Estados Unidos en 2010.

Aunque no existe una recopilación más reciente de datos estadounidenses, Una encuesta internacional exhaustiva de 2016[incógnita] Encontré que Los trastornos mentales y por uso de sustancias constituyeron el 10,41% de la carga mundial de enfermedades y fueron la principal causa de años vividos con discapacidad entre todos los grupos de enfermedades. Se descubrió que estas consecuencias no se limitan a los pacientes y su entorno social, sino que afectan a todo el tejido social, en particular a través de los costos económicos. El estudio concluyó que: «La mejora de los métodos y modelos epidemiológicos y económicos, junto con datos epidemiológicos más completos durante los últimos veinte años, permite la acumulación de datos exhaustivos y cada vez más fiables que nos dan una buena idea de la magnitud del impacto económico de los trastornos mentales». Por lo tanto, los trastornos mentales representan costos económicos mayores que [todas] las enfermedades somáticas crónicas como el cáncer o la diabetes..”

En este contexto, el debate actual se centra en la definición de paridad en virtud de la MHPAEA y su reglamentación de aplicación, la legislación y la aplicación por parte de los estados, el papel incierto del gobierno federal mientras el poder ejecutivo intenta derogar, limitar o revocar la Ley de Atención Médica Asequible,[xi] con importantes impactos en la paridad, los litigios en curso que definirán la aplicación de la paridad y los cambios en el panorama general del tratamiento médico, quirúrgico, de salud mental y de uso de sustancias que pueden resultar en una cobertura adicional en paridad con los beneficios médicos/quirúrgicos.[xii] Esta declaración de posición aborda estas cuestiones aproximadamente en ese orden.

MHA continúa apoyando los principios de la MHPAEA y la ACA y la implementación de la regulación a nivel federal y también sugiere una aplicación vigorosa de la paridad real tanto a nivel federal como estatal, a través de su red de afiliados y mediante el desarrollo de organizaciones de defensa del consumidor como las establecidas por Connecticut y varios otros estados.

La MHA aboga por que el Congreso:

• Fondos adecuados para permitir auditorías de cumplimiento aleatorias, en lugar de simplemente responder a quejas
• Sujeto a paridad de Medicare
• Eliminar el límite arbitrario de 190 días de por vida de Medicare para la atención hospitalaria psiquiátrica para pacientes internados, una restricción que no existe para ningún otro servicio de Medicare para pacientes internados.
• Autorizar al DOL a cobrar sanciones monetarias civiles por violaciones de paridad
• Sujetar los planes no ERISA a los mismos requisitos de divulgación que los planes ERISA
• Eliminar la disposición de HIPAA que permite a los gobiernos estatales y locales autoasegurados optar por no cumplir con los requisitos de paridad
• Sujeto Los planes ERISA y de Medicaid con pago por servicio deben cumplir con el mismo estándar de prueba que cualquier otro plan de seguro de salud.

MHA aboga por que el Congreso examine la paridad en los pagos de CMS A los planes Medicare Advantage, las Organizaciones de Atención Médica Administrada de Medicaid, las Organizaciones de Atención Responsable y otros modelos de pago alternativos. La fórmula de pago de estos programas se basa en datos históricos de pago, que no cumplen con la paridad. Al pagar con base en datos que no cumplen con la paridad, los CMS propagan la discriminación histórica y promueven desincentivos sistémicos para abordar la salud mental y el consumo de sustancias. Los CMS deberían ajustar las fórmulas de pago en función de los pagos esperados para la población si la paridad se implementara efectivamente.

MHA recomienda que CMS utilice las medidas de calidad disponibles como indicadores secundarios de la implementación de la paridad, determinando si los sistemas de atención médica tienen un peor desempeño en el tratamiento de MH/SUD que en la atención médica y quirúrgica, y determinando si las disparidades en el desempeño se relacionan con posibles violaciones de la paridad.

El Ministerio de Salud (MHA) está preocupado por la posible expansión de los servicios residenciales utilizando la paridad como palanca, y continúa apoyando la atención comunitaria y la contención de costos. Todos los defensores deben garantizar que los casos individuales se resuelvan con base en hallazgos específicos de necesidad médica.

El HHS y el DOL, el MHA, sus afiliados y otros defensores deben monitorear la aplicación de los casos y acuerdos de paridad para determinar si se está desarrollando un problema sistémico de institucionalización excesiva que deba abordarse con más orientación o con la aplicación de un plan.

La MHA, sus afiliados y otros defensores también deben supervisar el cumplimiento de los planes y educar a los consumidores y proveedores con respecto al alcance del servicio, los NQTL y los criterios de necesidad médica para garantizar la implementación adecuada de la MHPAEA.

Se debe garantizar una mayor transparencia en la deliberación, la redacción y la publicación de las decisiones de la MHPAEA. Como mínimo, como se indica en la declaración de posición, la MHA considera esencial que los planes de salud divulguen los criterios clínicos y/o de cobertura utilizados en la decisión. y explicar claramente los pasos específicos necesarios para presentar una apelación.

Los reguladores deben aplicar estrictamente el requisito de la MHPAEA de que las cartas de rechazo incluyan una explicación detallada de por qué el paciente no cumple con los criterios clínicos del plan, una descripción de la evidencia revisada por el plan y por qué la evidencia presentada por el paciente o su proveedor se consideró insuficiente.

Las decisiones transparentes sobre necesidad médica requieren:

• Transparencia total de los criterios de necesidad médica, idealmente en Internet;
• Respaldado por estudios científicos revisados por pares y estándares clínicos reconocidos;
• Citas y explicaciones específicas que demuestren que no se cumplen los criterios en caso de denegación de cobertura;                                
• Planes que expliquen completamente los “procesos, estrategias, estándares de evidencia u otros factores” que utilizan para diseñar y aplicar los criterios de necesidad médica tal como están escritos y en operación.

En algunos casos, a los proveedores que solicitan o atienden no se les permite presentar una apelación en nombre de sus pacientes. Esto es contradictorio e ineficiente, ya que el proveedor suele ser quien mejor puede comprender la decisión de denegación y explicar por qué se sigue recomendando el servicio o tratamiento o por qué ya se brindó. Se deben eliminar todas las limitaciones a la presentación de apelaciones.

Se debe implementar un estándar nacional y uniforme para que el proceso de apelaciones sea más eficaz. Actualmente, existen diversas vías de apelación. Estas vías varían según la regulación del plan de salud, el tipo de cobertura, el tipo de patrocinador del plan, la jurisdicción, el tipo de denegación (p. ej., basada en una necesidad médica o una determinación de beneficios), el momento de la denegación (p. ej., prospectiva, concurrente y retrospectiva), la urgencia de la atención solicitada (es decir, atención estándar versus atención urgente) y la etapa del proceso de apelación en la que se encuentra el paciente. El objetivo debe ser establecer un estándar nacional de apelaciones que promueva la transparencia, la equidad y el debido proceso para todas las partes involucradas. Se puede promover un sistema unificado mediante nueva legislación modelo, normas de acreditación y requisitos de solicitudes de propuestas (RFP).

Actualmente, quienes apelan una decisión adversa de cobertura, o sus representantes autorizados, deben solicitar específicamente una revisión externa de su reclamación. En la mayoría de los casos, la apelación de la revisión externa solo puede presentarse después de que la persona complete con éxito una apelación a través de la aseguradora médica, de acuerdo con el plan de salud. En algunos casos, la parte afectada puede incluso desconocer que tiene derecho a apelar ante una entidad externa. Una forma sencilla de solucionar esta confusión es remitir automáticamente la apelación a una organización de revisión independiente una vez finalizada la apelación interna o, mejor aún, que las apelaciones interna y externa sean concurrentes.

Todas las partes interesadas deberían presentar más apelaciones, y las filiales de MHA deberían colaborar siempre que sea posible. Al tiempo que trabajan para reducir el número de denegaciones de reclamaciones, las partes interesadas deben trabajar simultáneamente para garantizar que toda denegación cuestionable se someta al proceso de apelación para que los afiliados reciban la atención a la que tienen derecho.

Se debería exigir la creación de un diálogo transparente entre el médico tratante y el médico revisor para todas las disputas de cobertura., para maximizar el potencial de una solución mediada antes de un procedimiento adversarial, como el arbitraje o el litigio.

Dado que el reglamento asigna a los estados la obligación inicial/primaria de hacer cumplir las leyes federales de paridad, y debido a que algunos estados tienen leyes de paridad más fuertes que la ley federal, los afiliados y otros defensores deberían centrar sus esfuerzos en defender que los departamentos de seguros estatales y otros actores estatales hagan cumplir enérgicamente la paridad estatal y federal, y que cuenten con los fondos adecuados para hacerlo.

En concreto, y de conformidad con la Declaración de Posición 32 del MHA,[i] Los afiliados deben abogar firmemente por minimizar el uso de políticas de "primero en fallar" o de "terapia escalonada" para restringir el acceso necesario a los medicamentos. Una política de "primero en fallar" solo puede mitigar posibles daños graves si:

• Tiene en cuenta la historia de la enfermedad y los tratamientos pasados
• Exime a cualquier persona que ya esté recibiendo tratamiento con éxito con otro tratamiento, incluso si la cobertura del seguro ha cambiado;
• Proporciona un mecanismo rápido y de fácil acceso a través del cual un médico puede establecer una base clínica para utilizar otro tratamiento sin intentar y fracasar con uno más barato; y
• Establece políticas, estándares y prácticas que minimizan la naturaleza y duración de cualquier falla.
• Tiene en cuenta las realidades financieras del médico y de la persona en tratamiento.

Los estados deberían prohibir todos los límites que imponen las aseguradoras de salud a la cobertura de cuidados residenciales, de pacientes internados y de cuidados ambulatorios intensivos a largo plazo, excepto los límites basados en una determinación individual de necesidad médica.

Por ley, vigente desde 2015, Massachusetts exige la cobertura obligatoria del tratamiento hospitalario y residencial para trastornos por consumo de sustancias. Las aseguradoras médicas tienen prohibido exigir autorización previa para la mayoría de los servicios relacionados con el consumo de sustancias. Los centros deben notificar a la aseguradora médica del paciente y proporcionarle un plan de tratamiento inicial dentro de las 48 horas posteriores a su admisión. Las aseguradoras médicas pueden comenzar a realizar evaluaciones de utilización a partir del séptimo día de la estancia. Las filiales y otros defensores deberían promover una legislación similar en todos los estados.

Los límites arbitrarios de facto de 30 días para el tratamiento residencial de salud mental/trastorno por consumo de sustancias no se pueden justificar. Una determinación de necesidad médica que evalúe el progreso del tratamiento es la única forma aceptable de limitar la cobertura. Los afiliados y otros defensores deben ser vigilantes e insistir en las determinaciones individuales de cobertura y en la transparencia en el proceso de toma de decisiones.

Los estados deberían prohibir los límites inflexibles de visitas ambulatorias y los requisitos de preautorización. El grave riesgo de psicosis y suicidio, para el cual la comparación general de la paridad médico-quirúrgica representaría un riesgo catastrófico, exige que cualquier proceso de contención de costos no impida el acceso inmediato a la atención de urgencia basada en la evidencia.

Los estados deberían hacer cumplir los plazos actuales que limitan el acceso a la atención de urgencia y deberían exigir apelaciones concurrentes y un sistema de quejas fuera del horario laboral.

• Es esencial contar con un sistema de quejas fuera del horario laboral que funcione
• California sigue exigiendo un sistema de quejas urgentes las 24 horas del día y ha sancionado a empresas por no prestar estos servicios.
• Las regulaciones de la ACA fueron enmendadas en 2011 para cambiar el plazo de respuesta de 24 horas a 72 horas, pero enfatizan que la respuesta debe ser "lo antes posible".
• Aunque las regulaciones de la ACA requieren una apelación acelerada para “atención urgente”, la revisión concurrente lograría mejor el propósito, especialmente para los servicios residenciales y de pacientes hospitalizados, donde la revisión parece ser inútil en aproximadamente el 70-80 de los casos.

Los afiliados deben analizar las tasas de reembolso diferenciales para las consultas de salud conductual, médico-quirúrgicas y los gastos diarios, y exigir un reembolso equitativo. Las tasas de reembolso se abordan directamente en la regulación de la MHPAEA, y el bajo reembolso por servicios de salud conductual es un factor crítico en la dificultad documentada que experimentan las personas que necesitan tratamiento para acceder a un tratamiento eficaz.

La Junta Directiva de Mental Health America aprobó esta política el 13 de junio de 2019. Es revisada según lo requiera el Comité de Políticas Públicas de Mental Health America.

Vencimiento: 31 de diciembre de 2024

[i] Salud mental: un informe del Cirujano General (1999) a las 23.

[ii] “Ley de Paridad en Salud Mental: A pesar de las nuevas normas federales, los beneficios de salud mental siguen siendo limitados”, Oficina General de Contabilidad de los Estados Unidos, mayo de 2000, pág. 21.

[iii] Identificación. a los 13-14.

[iv] Comentarios del Presidente sobre salud mental, 29 de abril de 2002; Hackett, JT, Director Ejecutivo de Ocean Energy Inc., testimonio ante el Subcomité de Salud del Comité de Energía y Comercio, Cámara de Representantes, 23 de julio de 2002.

[v] “Guía para empleadores sobre servicios de salud conductual”, National Business Group on Health, 2005, https://www.businessgrouphealth.org/pub/?id=f3139c4c-2354-d714-512d-355c09ddcbc4  a los 68 años.

[vi] La Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación del Empleador de 1974 (ERISA) permite a los empleadores ofrecer prestaciones sanitarias nacionales uniformes, impidiendo que los estados regulen los planes de prestaciones patrocinados por los empleadores. Por lo tanto, si bien los estados pueden regular a las aseguradoras de salud, no pueden regular los planes de prestaciones para empleados establecidos por los empleadores.

[vii] Una ley que exige que los planes de salud ofrezcan paridad solo a quienes padecen una enfermedad mental grave o una "enfermedad mental de base biológica", por ejemplo, transmite implícitamente el mensaje de que es aceptable discriminar a quienes padecen otros trastornos mentales y por consumo de sustancias, y sugiere que dichos trastornos no merecen la protección de la ley. Esta limitada protección de la paridad desalienta la intervención temprana y expone a los niños a un riesgo especial, ya que las pocas enfermedades cubiertas por estas leyes rara vez pueden diagnosticarse hasta finales de la adolescencia o principios de la edad adulta. No obstante, Mental Health America reconoce que la promulgación e implementación de estas leyes ha permitido a los defensores de derechos humanos en algunos estados aprovechar los avances graduales y, posteriormente, lograr la aprobación de leyes integrales.

[viii] Ley Pública 110-343, https://www.cms.gov/cciio/programs-and-initiatives/other-insurance-protections/mhpaea_factsheet.html

[ix] Guía para empleadores sobre servicios de salud conductual”, National Business Group on Health,  https://www.businessgrouphealth.org/pub/?id=f3139c4c-2354-d714-512d-355c09ddcbc4

[incógnita]  Trautman, S., Rehm, J, y Wittchen, HU, “Los costos económicos de los trastornos mentales: ¿Reaccionan nuestras sociedades de manera apropiada a la carga de los trastornos mentales?” Representante de EMBO. Septiembre de 2016; 17(9): 1245–1249. Publicado en línea el 4 de agosto de 2016. doi: 10.15252/embri.201642951      https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC507565/

[xi] El reglamento debe ser leído en parte materia (con igual fuerza) con la MHPAEA y los requisitos de la Ley de Atención Médica Asequible de 2010 (“ACA”) y sus reglamentos de implementación.

[xii] Stacey A. Tovino, “Todas las enfermedades son (no) iguales: Reforma de la Ley Federal de Seguro de Salud Mental”, 49 Harv. J. on Legis. 1, 42 (2012), págs. 40-42 (“[M]uchos planes de seguro de salud que antes estaban exentos de [proporcionar beneficios de salud mental con paridad] ahora tienen prohibido ofrecer beneficios de seguro de salud mental inferiores.”).

[i] http://www.mentalhealthamerica.net/positions/access-medications