Tratamiento de la salud mental en centros penitenciarios

En los últimos 50 años, Estados Unidos ha pasado de internar a personas con enfermedades mentales, a menudo en condiciones infrahumanas, en hospitales psiquiátricos estatales, a encarcelarlas a un ritmo atroz y sin precedentes, poniendo la recuperación fuera del alcance de millones de estadounidenses. […] Diariamente, entre 300.000 y 400.000 personas con enfermedades mentales están encarceladas en cárceles y prisiones de todo Estados Unidos, y más de 500.000 personas con enfermedades mentales se encuentran bajo control penitenciario en la comunidad.[1] Mental Health America (MHA) apoya un tratamiento de salud mental eficaz y accesible para todas las personas que lo necesitan y que se encuentran recluidas en centros penitenciarios para adultos o jóvenes, o bajo control penitenciario. Las personas con problemas de salud mental y consumo de sustancias también necesitan un sistema de clasificación eficaz para proteger a los reclusos vulnerables y preservar sus derechos humanos.[2] A pesar de la pérdida de su libertad, los presos con problemas de salud mental y consumo de sustancias conservan todos los demás derechos, y estos deben ser defendidos celosamente.

En la última década, Estados Unidos ha estado encarcelando a un número cada vez mayor de personas con problemas de salud mental.[3] El MHA está preocupado y se opone al uso cada vez mayor de sanciones penales y encarcelamientos, reemplazando a los hospitales psiquiátricos estatales con una restricción mucho más drástica de la libertad personal y la exclusión de la integración comunitaria y el tratamiento basado en la comunidad.[4] Los reclusos con problemas de salud mental son especialmente vulnerables a las difíciles y, a veces, deplorables condiciones que prevalecen en cárceles, prisiones y otros centros penitenciarios. El hacinamiento a menudo contribuye a la insuficiencia de los servicios de salud mental y a la ineficacia de la clasificación y separación de los reclusos. Puede aumentar la vulnerabilidad y exacerbar las enfermedades mentales. Por estas y otras razones, el Ministerio de Salud apoya la máxima desviación razonable.[5]

El internamiento de reclusos con problemas de salud mental en instituciones, especialmente en centros penitenciarios, impone obligaciones especiales a la sociedad. Las cárceles, prisiones y otros centros penitenciarios tienen el deber de proporcionar servicios médicos, incluidos servicios de salud mental, y de brindar protección contra daños. Estos servicios son derechos humanos fundamentales de todo recluso con una enfermedad mental o un trastorno adictivo. Los centros penitenciarios deben ejercer una vigilancia especial al atender a todo recluso con una enfermedad mental o un trastorno adictivo, ya que su capacidad para ejercer estos derechos humanos puede verse afectada. El Ministerio de Salud Pública (MHA) considera que los centros penitenciarios deben proporcionar más que los servicios mínimos que podrían exigirse según el derecho constitucional estadounidense.[6]

En 2011, la Corte Suprema de los Estados Unidos decidió Brown contra Plata,[7] y ordenó a California liberar a más de 40,000 prisioneros porque los servicios médicos, incluyendo la atención de salud mental, que el Estado proporcionaba no alcanzaban el nivel mínimo de atención requerido por la Octava Enmienda. El Tribunal destacó en su opinión que los prisioneros en California con enfermedades mentales graves no recibían la atención mínima y adecuada. “Debido a la escasez de camas para tratamiento, los reclusos con tendencias suicidas pueden ser retenidos durante períodos prolongados en jaulas del tamaño de una cabina telefónica sin inodoros […] Un experto en psiquiatría informó haber observado a un recluso que había estado retenido en una jaula de este tipo durante casi 24 horas, de pie en un charco de su propia orina, inconsciente y casi catatónico. Los funcionarios de la prisión explicaron que no tenían dónde ponerlo”.[8] Esta decisión es importante porque deja claro que si los funcionarios penitenciarios no brindan servicios de salud mental adecuados a los reclusos, corren el riesgo de enfrentar sanciones igualmente graves.

Además, la nación debe reconocer y abordar las fuerzas que contribuyen a la participación desproporcionadamente alta de personas de minorías étnicas y raciales en el sistema de justicia penal. Un sistema que continúa encarcelando a tantas personas de color con períodos de encarcelamiento desiguales en comparación con otros es inherentemente injusto.

Cuando los presos que necesitan tratamiento de salud mental deben ser confinados en centros penitenciarios, tienen derecho a lo siguiente:

• El derecho a una atención médica y de salud mental adecuada, a la protección contra daños, incluido el abuso del personal, y a un centro donde las personas vulnerables puedan ser protegidas: un entorno seguro, higiénico y humano. Para proporcionar este entorno, se deben implementar ciertas medidas:
  • Todos los reclusos deben ser evaluados al ingresar por personal capacitado para detectar problemas de salud mental y abuso de sustancias. Cuando la evaluación detecte posibles problemas de salud mental o abuso de sustancias, los reclusos deben ser derivados para una evaluación, valoración y tratamiento adicionales por profesionales de la salud mental.[9]
  • El tratamiento debe brindarse en un ambiente de empatía y respeto por la dignidad de la persona. Debe basarse en las fortalezas y estar orientado a la recuperación. Debe existir una gama razonable de intervenciones de salud mental, incluyendo toda la gama de medicamentos disponibles. El tipo de intervención debe adaptarse a las necesidades del recluso, con consulta familiar a menos que el recluso la rechace, y debe ser impartida por personal de salud mental cualificado y capacitado para abordar las crisis a medida que se presenten.
• El derecho al consentimiento informado para el tratamiento. El personal debe hablar con el recluso sobre la naturaleza, el propósito, los riesgos y los beneficios de los distintos tipos de tratamiento de salud mental.
  • Bajo ninguna circunstancia los prisioneros deben ser sujetos de investigación sin una revisión ética adecuada y un consentimiento informado.[10]
• El derecho calificado a rechazar un tratamiento, incluidos los medicamentos psicotrópicos, en las mismas condiciones que cualquier otra persona.[11]
  • Los medicamentos psicotrópicos nunca deben utilizarse como una forma de “restricción química” para controlar a los presos.[12]
  • Cuando se utilizan medicamentos, deben ser coherentes con el plan de tratamiento y supervisados por un profesional de salud mental calificado.[13]
  • Los centros deben seguir directrices escritas para el uso del aislamiento, el confinamiento en habitación y las sujeciones. Estas directrices deben ser claras para las personas bajo custodia. Se debe distinguir entre el uso del aislamiento y las sujeciones con fines administrativos y terapéuticos.
• El derecho al entorno menos restrictivo y a la respuesta menos intrusiva a una aparente necesidad de servicios de salud mental.
  • Los centros penitenciarios deben capacitar al personal para utilizar técnicas de gestión del comportamiento que minimicen el uso de medidas de control intrusivas, restrictivas y punitivas. El Ministerio de Salud (MHA) apoya la eliminación del aislamiento y las restricciones en los centros terapéuticos.[14] Es especialmente importante mantener instalaciones distintas del aislamiento para la protección de los presos vulnerables, incluidos aquellos con graves problemas de salud mental.[15]
  • Cuando sea necesario utilizar la contención para evitar lesiones a sí mismo o a terceros, deben existir estrictas garantías procesales, plazos, revisiones periódicas y documentación. Por lo general, estas técnicas solo deben emplearse en respuesta a amenazas extremas para la vida o la seguridad, y después de que se hayan probado sin éxito otras técnicas de control menos restrictivas.
• El derecho a estar confinado en un lugar que pueda brindarle el tratamiento necesario.
  • Los servicios de salud mental deberían estar disponibles para los presos las 24 horas del día, los siete días de la semana.
  • Los centros deben identificar y tratar los trastornos coexistentes, en particular el abuso de sustancias, y brindar apoyo en el centro y en la transición a la comunidad.[16]
  • A los reclusos que ya estén recibiendo tratamiento antes de ingresar se les debería ayudar a continuarlo.
  • Los reclusos que padecen trastornos mentales agudos o que presentan tendencias suicidas activas deben ser ubicados o transferidos a unidades o centros médicos o de salud mental adecuados y reincorporados a la población general solo con autorización médica. Los centros deben contar con un plan de prevención del suicidio que incluya la evaluación adecuada al ingreso, la capacitación y certificación del personal, la evaluación por profesionales de la salud mental cualificados, el seguimiento adecuado, la derivación a proveedores o centros de salud mental adecuados y procedimientos para la notificación a la familia del recluso (salvo que se niegue).[17]
• Muchos estados y el gobierno federal han creado un tipo de prisión conocida como "de máxima seguridad". Las prisiones de máxima seguridad tienen como objetivo reducir la violencia dentro de los sistemas penitenciarios mediante la creación de un entorno extremadamente severo que incluye aislamiento extremo y privación sensorial. La MHA comparte la preocupación de la mayoría de los grupos de reforma penitenciaria de que las prisiones de máxima seguridad pueden constituir un castigo cruel e inusual para todos los reclusos y pueden inducir enfermedades mentales en aquellos que previamente gozaban de buena salud.[18] Nos oponemos específicamente a colocar a cualquier persona diagnosticada con una enfermedad mental grave en una prisión de máxima seguridad y apoyamos la reciente tendencia de los estados hacia el cierre de dichas instalaciones.[19]
• El derecho a la confidencialidad en la prestación de servicios de salud mental y en los registros de instituciones de salud mental y relacionadas.
• El derecho a tener acceso regular y oportuno a personal médico y de salud mental que sea culturalmente competente y calificado para brindar tratamiento y supervisión adecuados.
  • Los centros penitenciarios deben contar con personal suficiente de profesionales de la salud mental. Los centros penitenciarios que no emplean personal de salud mental deben tener acuerdos escritos con centros médicos o de salud mental locales para brindar atención médica y de salud mental de emergencia.[20]
  • Se debe ofrecer un tratamiento especial a los reclusos que sufren abuso sexual, tienen problemas de adicción, problemas de salud, dificultades educativas, antecedentes de maltrato o violencia familiar, y a quienes cometen delitos sexuales. La programación en los centros debe ser apropiada para la edad, el género y la cultura de la persona. Se debe brindar terapia lingüística y culturalmente apropiada. Bajo ninguna circunstancia se debe sancionar a un recluso por buscar, recibir o rechazar tratamiento de salud mental.
• El derecho a ser trasladado a un centro o unidad médica o de salud mental adecuada cuando las condiciones lo justifiquen.
• El derecho a estar libre de castigos corporales, restricciones químicas y abuso o coerción sexual.
• El derecho a presentar quejas, a que éstas se consideren de manera justa, oportuna e imparcial y a ejercer derechos sin represalias.
• El derecho a un plan de tratamiento individualizado por escrito, al tratamiento especificado en el plan y a su revisión periódica según las necesidades del recluso. La familia debe participar en el desarrollo, la revisión, la reevaluación y la revisión del plan de tratamiento, a menos que el recluso se niegue a participar.
• Los reclusos deben contar con un plan de egreso al ingresar al centro penitenciario para planificar su futura reintegración a la familia y la comunidad. Este plan debe actualizarse en consulta con la familia del recluso (según corresponda) y los centros de tratamiento comunitario antes de su salida. Debe incluir la continuación del tratamiento, la terapia y los servicios iniciados en el centro. Los centros penitenciarios deben participar activamente en la promoción de la continuidad del tratamiento para los excarcelados.[21]
  • Antes de la aprobación de la Ley de Atención Médica Asequible, la mayoría de las personas que ingresaban al sistema penitenciario no cumplían los requisitos para Medicaid. Actualmente, más del 90% sí los cumple.[22] Los planes de alta deben incluir la conexión de los ex prisioneros con los recursos y la asistencia necesarios para inscribirse en Medicaid.

La MHA y sus afiliados deben trabajar para informar a los miembros de las fuerzas del orden y grupos penitenciarios, jueces y abogados, profesionales de la salud mental y defensores, reclusos y sus familias, la comunidad y los medios de comunicación sobre el número excesivo de personas con enfermedades mentales y trastornos adictivos en prisiones y cárceles, y las dificultades inherentes a brindarles una atención digna y humana en estos entornos, y deben desarrollar y promover estrategias eficaces para abordar estos problemas. La MHA y sus afiliados deben colaborar con los grupos de reforma penitenciaria para visibilizar el tratamiento y las condiciones de las personas con problemas de salud mental en prisiones y cárceles, y para garantizar que toda persona con un problema de salud mental reciba servicios de salud mental dignos y humanos durante su encarcelamiento.

La Junta Directiva de Mental Health America aprobó esta política el 7 de marzo de 2015. La misma es revisada según lo requiera el Comité de Políticas Públicas.

Vencimiento: 31 de diciembre de 2020

[1] “Poner fin a una tragedia estadounidense: abordar las necesidades de las personas con enfermedades mentales y trastornos concurrentes vinculadas con la justicia”, por el Foro Nacional de Liderazgo sobre Salud Conductual/Servicios de Justicia Penal (septiembre de 2009).

[2] Comisión Nacional de Atención Sanitaria Correccional, Normas para los Servicios de Salud Mental en Instituciones Correccionales, Normas MH-E-02, MH-E-03, MH-E-04 (2008).

[3] “Del asilo a la prisión: Repensando la revolución del encarcelamiento”, Harcourt, B., 84 Texas Law Review 1751 (2006). Véase también “Sobre la paradoja estadounidense del laissez faire y el encarcelamiento masivo”, Harcourt, B. 125 Harv. L. Rev. F. 54, 67 (2012).

[4] “Mal equipados: prisiones estadounidenses y delincuentes con enfermedades mentales”, Abramsky y Fellner, Human Rights Watch (2003). http://www.hrw.org/reports/2003/usa1003/

[5] Declaración de posición número 52 del MHA, “En apoyo de la desviación máxima de personas con enfermedades mentales graves del sistema de justicia penal” (2013).

[6] En Estelle contra GambleEn 429 US 97 (1976), la Corte Suprema sostuvo que, según la Constitución de los Estados Unidos, una prisión no era responsable de no brindar atención médica adecuada a un recluso, a menos que este pudiera demostrar que la prisión era deliberadamente indiferente a sus necesidades médicas. Esta norma se ha aplicado a la prestación de servicios de salud mental en prisiones y cárceles. Connecticut contra la ciudad de Reno, 658 F.3d 897 (9th Cir. 2011). La MHA considera que esta norma no protege suficientemente los derechos de los reclusos y que el confinamiento en un centro penitenciario no debe conllevar la pérdida del derecho fundamental a una atención médica sin negligencia, incluida la atención de salud mental que cumpla con los estándares ordinarios de atención profesional.

[7] 131 S. Ct. 1910 (2011).

[8] Plata, 131 S. Ct. en 1924.

[9] Comisión Nacional de Atención Sanitaria Correccional, Normas para los Servicios de Salud Mental en Centros Correccionales, Norma MH-E-02 y MH-E-03 (2008). Id., Norma MH-E-04.

[10] Comisión Nacional de Atención Sanitaria Correccional, Normas para los Servicios de Salud Mental en Instituciones Correccionales, Norma MH-I-05 (2008).

[11] En Washington contra Harper, 494 US 210 (1990), la Corte Suprema dictaminó por unanimidad que un preso tenía el derecho constitucional a no ser medicado contra su voluntad, a menos que, como resultado de una enfermedad mental grave, representara un peligro para sí mismo o para otros y el tratamiento fuera en su mejor interés. MHA comparte la opinión concurrente del juez Stevens, quien considera que los presos deben tener la posibilidad de revisar las decisiones de medicación involuntaria por parte de un juez o, como mínimo, por alguien ajeno a la prisión.

[12] Washington contra Harper, 494 US 210 (1990).

[13] Comisión Nacional de Atención Sanitaria Correccional, Normas para los Servicios de Salud Mental en Instituciones Correccionales, Norma MH-D-02 (2008).

[14] Declaración de posición número 24 del MHA, “Uso de técnicas de restricción y aislamiento” (2011).

[15] “Comentario: Evolución hacia la equivalencia en la atención de salud mental en prisiones: una perspectiva desde las trincheras de máxima seguridad”, Vlach y Daniels, 35 J. Am. Acad. Psychiatry & Law. 436 (2007).

[16] Id., Norma MH-G-05.

[17] Ibíd., Norma MH-G-04.

[18] “Problemas de salud mental en el aislamiento prolongado y el confinamiento de máxima seguridad”, por Craig Haney, Universidad de California, Santa Cruz. Publicado en Crime & Delinquency, vol. 49, n.º 1, págs. 124-156 (2003); “Confinamiento solitario y enfermedades mentales en prisiones estadounidenses: un desafío para la ética médica”, Metzner & Fellner, 38 J. Amer. Acad. Psychiatry & Law 1 (2010).

[19] http://www.yearten.org

[20] Comisión Nacional de Atención Sanitaria Correccional, Normas para los Servicios de Salud Mental en Instituciones Correccionales, Normas MH-D-05, MH-E-09, MH-G-01 a 06 (2008).

[21] Ibíd., Norma MH-E-10.

[22] Coolsen y McDonnell, “Los tribunales estatales y la promesa de la Ley de Atención Médica Asequible”, Tendencias en los tribunales estatales, Centro Nacional de Tribunales Estatales (diciembre de 2014): http://www.ncsc.org/sitecore/content/microsites/trends-2014/home/Monthly-Trends ; Coolsen y McDonnell, “Anticipando el impacto de la reforma de la atención médica en el sistema de justicia penal”, 27 Court Manager 32, 34 (invierno de 2012-13).