Tratamiento de salud mental involuntario

Las personas con problemas de salud mental merecen el mismo grado de autonomía personal y protección jurídica que otras personas.ⁱ Esto incluye a las personas que cumplen con las definiciones legales de internamiento involuntario en hospitales psiquiátricos establecidas en los estatutos estatales. El tratamiento involuntario de cualquier tipo debe utilizarse solo en circunstancias limitadas y como último recurso.

Los estados y las comunidades deben invertir en recursos que brinden tratamiento y apoyo comunitario a las personas con problemas de salud mental. Estos recursos incluyen, entre otros, tratamiento ambulatorio, respuesta a crisis y alojamiento adecuado.ⁱⁱ y acceso a apoyo entre pares. Mental Health America apoya un sistema integral de salud mental que ofrece una atención continua que incluye prevención temprana, recursos atractivos y servicios orientados al trauma.ⁱⁱⁱ La creación de un sistema de este tipo reduciría drásticamente la necesidad de tratamiento involuntario.^iv

• La internación hospitalaria solo debe ocurrir cuando un tribunal determina que una persona no puede vivir de manera segura en la comunidad y no existe una alternativa adecuada disponible para esa persona en la comunidad.^v En concreto, debe haber prueba de un daño probable que sea grave, inminente y físico.^vi
• Podemos lograr la mayoría de los efectos positivos del compromiso ambulatorio^vii proporcionando una gama adecuada de servicios ambulatorios voluntarios y esfuerzos de participación.^viii El compromiso ambulatorio solo debe ocurrir como una alternativa para alguien: (1) que de otra manera cumpliría los criterios para el compromiso hospitalario; o (2) cuando existe un historial demostrado^ix que, sin un tratamiento comunitario involuntario, la persona necesitará atención hospitalaria en un futuro muy cercano.
• La administración involuntaria de medicamentos psicotrópicos y otros tratamientos^incógnita sólo debe ocurrir cuando, en una audiencia con las protecciones procesales apropiadas,^xi Se determina que la persona carece de capacidad de decisión y los beneficios del tratamiento superarán los riesgos y los daños.^xii

• Los hospitales psiquiátricos y otros centros que aceptan a personas internadas involuntariamente deben cumplir con los más altos estándares de tratamiento. Estos hospitales deben estar obligados a ofrecer diversas opciones de tratamiento, además de la medicación, incluyendo sesiones de terapia individual y servicios de apoyo entre iguales.
• El internamiento en un hospital psiquiátrico constituye una privación sustancial de la libertad.^xiii Las personas que enfrentan un internamiento involuntario tienen derecho a protecciones procesales apropiadas, incluido un abogado competente y un abogado designado si son indigentes.^xiv
• A una persona que enfrenta o ya está hospitalizada involuntariamente se le debe permitir ingresar al hospital voluntariamente solo después de consultar con su abogado. Este debe explicarle todas las implicaciones de ingresar voluntariamente al hospital, incluyendo cualquier restricción a su capacidad para salir del hospital.^xv
• La mayoría de las personas que requieren atención hospitalaria por una afección de salud mental necesitarán atención ambulatoria al ser dadas de alta. Una de las principales razones por las que las personas con afecciones mentales graves son rehospitalizadas es la falta de una gama adecuada de servicios ambulatorios al ser dadas de alta.^xvi Los hospitales psiquiátricos deben colaborar con las personas que reciben el alta para crear un plan adecuado e integral de atención comunitaria y garantizar que se les conecte con un profesional de la salud antes de salir del hospital. Se debe recurrir a especialistas en apoyo entre pares para ayudar a las personas que reciben el alta de centros hospitalarios durante la transición y posteriormente.^xvii
• Existe una larga historia de disparidades raciales en el sistema de salud mental.^xviii Lamentablemente, estas disparidades persisten en la actualidad. Incluyen el diagnóstico de enfermedades mentales más graves en afroamericanos que en blancos cuando experimentan los mismos síntomas.^XIX y un mayor uso de pacientes hospitalizados^xx y ambulatorio^XXI Compromiso con los afroamericanos. Debemos abordar estas disparidades. Su persistencia proporciona apoyo adicional para minimizar el uso de la coerción en el sistema de salud mental.
• Las directivas anticipadas han demostrado ser un mecanismo útil para mantener y aumentar la autonomía de las personas con problemas de salud mental, permitiéndoles obtener el tratamiento que necesitan y desean. El Ministerio de Salud (MHA) alienta a los estados a ampliar su uso.^xxii

Algunas personas con graves problemas de salud mental que no reciben un tratamiento eficaz carecerán, durante un tiempo, de capacidad de decisión. Sin embargo, es un principio fundamental del derecho estadounidense que se presume que toda persona es competente para tomar decisiones. Además, solo un pequeño porcentaje de personas con enfermedades mentales graves ha sido declarado incompetente. A menos que un tribunal lo determine, y hasta que lo haga, las personas con enfermedades mentales tienen derecho a la misma presunción de competencia y a las mismas protecciones que el resto de las personas.

ii Véase la Declaración del MHA sobre “Vivienda de apoyo y Vivienda Primero”. https://www.mhanational.org/issues/supportive-housing-and-housing-first

iii El compromiso del MHA con la prevención y la intervención temprana para evitar la necesidad de atención coercitiva se detalla en su campaña B4Stage4. https://mhanational.org/b4stage4-changing-way-we-think-about-mental-health

Dicho de otra manera, Mental Health America se opone firmemente al uso de la coerción como sustituto de proporcionar a las personas con enfermedades mentales los servicios que necesitan.

v O'Connor contra Donaldson, 422 US 563 (1975) (“…un Estado no puede confinar constitucionalmente sin más a un individuo no peligroso que es capaz de sobrevivir de forma segura en libertad por sí mismo o con la ayuda de familiares o amigos dispuestos y responsables”. Es importante tener en cuenta que no tratamos afecciones médicas no psiquiátricas, como el cáncer, la diabetes y otras enfermedades graves, de forma hospitalaria cuando podemos tratarlas de forma ambulatoria. No hay razón para que la atención de la salud mental deba ser diferente.

vi Entre las razones por las que el ingreso hospitalario debe utilizarse solo como último recurso se encuentra que la atención psiquiátrica hospitalaria suele ser perjudicial para la persona, incluso cuando es voluntaria. Martinaki, et al., “El ingreso psiquiátrico como factor de riesgo para el trastorno de estrés postraumático”, 305 Psychiatric Research 11476 (noviembre de 2021). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34455217/#:~:text=Abstract,have%20not%20been%20addressed%20adequately

vii El internamiento ambulatorio se denomina a menudo «Tratamiento Ambulatorio Asistido» o «TAA». La MHA considera que no es útil referirse a esta intervención con un lenguaje eufemístico, que disimula su naturaleza coercitiva.

La investigación sobre la eficacia del internamiento ambulatorio es heterogénea. Esto se debe en parte a que las leyes sobre internamiento ambulatorio varían considerablemente en cuanto a: (1) quiénes pueden estar sujetos a internamiento ambulatorio; (2) las protecciones procesales disponibles; (3) los servicios de salud mental prestados; y (4) el apoyo logístico para la administración y el cumplimiento. Entre los resúmenes de la investigación se incluyen: Swartz, et al., “Involuntary Outpatient Commitment and the Elusive Pursuit of Violence Prevention” 62 Canadian J. Psychiatry 102-108 (febrero de 2017) (donde no se encuentra evidencia de que el internamiento ambulatorio reduzca la violencia). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27777274/;Kisely, y otros., “Tratamiento ambulatorio comunitario obligatorio y involuntario para personas con trastornos mentales graves” Cochrane Database Syst Rev 2017 Mar 17;3(3):CD004408. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28303578/ Dado que la evidencia de su éxito no es clara, cuando se recurre a la internación ambulatoria debería realizarse un seguimiento sistemático de los resultados para garantizar que las personas con enfermedades mentales se beneficien realmente.

ix Esta historia debe incluir evidencia de que la persona ha rechazado previamente el tratamiento necesario en la comunidad y que esa negativa ha resultado en hospitalización, involucramiento en el sistema de justicia penal u otro daño grave.

El tratamiento más común (aparte de los medicamentos) que puede ordenar un tribunal es la terapia electroconvulsiva (TEC). Dados los graves efectos secundarios que acompañan a la TEC, su historial de abuso y la creciente disponibilidad de otros tratamientos para la depresión, la MHA se opone a la administración involuntaria de TEC.

Estas protecciones procesales deberían incluir el derecho a un abogado y muchos, si no todos, los procedimientos enumerados en la nota xiv a continuación.

xii Washington contra Harper.494 US 210, 218 (1990).

xiii Addington contra Texas, 441 Estados Unidos 418 (1979)

xiv Heryford contra Parker, 396 F.2d 393 (10th Cir. (1968). Otras protecciones procesales deben incluir: una audiencia judicial en la que testifique al menos un profesional de la salud mental (cita); detención breve previa a la audiencia (cita); el derecho a estar libre de "internado psiquiátrico" en departamentos de emergencia e instalaciones no psiquiátricas; una evaluación de salud mental independiente (cita); el derecho a apelar una decisión adversa, incluido el nombramiento de un abogado de apelación y la exención de los costos de apelación si es indigente (cita); adhesión al estándar de prueba de "evidencia clara y convincente" (Addington v. Texas); y plazos cortos para cualquier compromiso o procedimientos para la revisión regular del confinamiento continuo que sean automáticos o de fácil acceso (cita).

xv Ver Zinermon contra Burch, 494 US 113 (1990) (sosteniendo que debido a que a alguien que es un paciente voluntario generalmente no se le permite irse cuando lo desee, el hospital estaba obligado a asegurarse de que la persona comprendiera la naturaleza de una admisión voluntaria. MHA apoya el mayor uso de procedimientos de admisión "informales" adoptados por algunos estados. Véase, por ejemplo, 405 ILCS 5/3-300. Dichos procedimientos otorgan a las personas en hospitales psiquiátricos el mismo derecho a irse que cualquier persona ingresada en un hospital no psiquiátrico.

xvi Una causa relacionada y significativa de esta falla es que las personas hospitalizadas, voluntaria o involuntariamente, con frecuencia son dadas de alta antes de haberse recuperado y antes de que se les puedan organizar servicios comunitarios.

xvii Hancock, y otros.“Transición del hospital al hogar con apoyo de compañeros: resultados para los usuarios del servicio” Int J Environ Res Salud Pública. 2022 Mar; 19(5): 2743. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8910236/

xviii Un relato perturbador del maltrato a los afroamericanos en los hospitales psiquiátricos se puede encontrar en Hylton, Locura: raza y demencia en un hospital de Jim Crow (Legado, 2024)

xix Garam y otros.“Un estudio naturalista de las disparidades raciales en los diagnósticos en una clínica ambulatoria de salud conductual”, 70 Psych. Services 130-134 (febrero de 2019), https://ps.psychiatryonline.org/doi/10.1176/appi.ps.201800223Strakowski, et al., “Etnicidad y diagnóstico en pacientes con trastornos afectivos”, J. Clinic. Psych. (15 de julio de 2003), https://www.psychiatrist.com/jcp/ethnicity-diagnosis-patients-affective-disorders/Bell, et al., “Diagnóstico erróneo de afroamericanos con problemas psiquiátricos—Parte I”, 107 J. Nat. Med. Assoc. 25-34 (verano de 2015) https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0027968415300481 Bell, et al.; “Diagnóstico erróneo de afroamericanos con problemas psiquiátricos — Parte II”, 107 J. Nat. Med. Assoc. 35-41 (verano de 2015) https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0027968415300493.

xx Bolden y Wicks, “Duración de la estancia, tipos de ingreso, diagnóstico psiquiátrico y las implicaciones del estigma en afroamericanos en la muestra nacional de pacientes hospitalizados”, 26 Issues in Mental Health Nursing 1043-59 (2009) https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/01612840500280703

xxi Rodríguez-Roldán, “Los impactos racialmente dispares del tratamiento ambulatorio coercitivo de salud mental: El caso del tratamiento ambulatorio asistido en el estado de Nueva York” 13 Drexel L. Rev. 945 (2021) https://media.wbur.org/wp/2023/03/THE-RACIALLY-DISPARATE-IMPACTS-OF-COERCIVE-OUTPATIENT-MENTAL-HEALTH-TREATMENT-THE-CASE-OF-ASSISTED-O.pdf

xxii Véase la Declaración de Posición de la MHA: “Directivas Anticipadas Psiquiátricas” https://www.mhanational.org/issues/psychiatric-advance-directives