Renuncia a la custodia y financiación para el cuidado y tratamiento de niños

Mental Health America (MHA) mantiene su postura de que es inhumano y contraproducente exigir a las familias de niños con problemas de salud mental y consumo de sustancias que renuncien a la patria potestad para que sus hijos reciban tratamiento de salud mental. Si bien a veces la familia es parte del problema, en esos casos es necesario trabajar con ella, y su participación efectiva suele ser indispensable para lograr una solución positiva y duradera en el mejor interés de los niños. Ni el acogimiento familiar ni la justicia juvenil son buenas alternativas si existe la opción de preservar la integridad familiar.

Entre 2002 y 2004, cuando la cuestión de la cesión de la custodia recibió por última vez atención federal crítica por parte de la Oficina General de Contabilidad y el Congreso, más de 12.700 niños fueron colocados en sistemas estatales de bienestar infantil o de justicia juvenil cada año para obtener acceso a atención de salud mental.[1] Algunos estados[2] Ahora prohíbe esta práctica por el bienestar infantil,[3] Algunos estados y distritos escolares han proporcionado fondos para abordar el problema fundamental de la falta de recursos,[4] y la ley federal y especialmente la Ley de Atención Médica Asequible (ACA) ahora ofrece una variedad de beneficios a los estados dispuestos a ampliar sus programas de Medicaid.[5]

Sin embargo, como el rechazo de la Corte Suprema al mandato de Medicaid[6] Se ha desarrollado en la política estatal, pero 22 estados (mostrados en naranja abajo) no han aprovechado estas oportunidades, siendo Texas y Florida los que más se han resistido. Este es el mapa de enero de 2015:

En los estados naranjas, y en cierta medida en todos los estados donde el bienestar infantil o el tratamiento de justicia juvenil todavía están disponibles como recurso para llenar los déficits de financiación, la información anecdótica demuestra que la práctica de la renuncia a la custodia continúa.[7]

Información solicitada. El Ministerio de Salud (MHA) está interesado en documentar el alcance de la cesión de la custodia requerida para el tratamiento de salud mental, y se alienta a sus afiliados a responder a las demandas inapropiadas de cesión de la custodia como condición para el tratamiento de salud mental o abuso de sustancias, cuando y dondequiera que ocurran. Los datos actuales son insuficientes para determinar la magnitud del problema. Los procedimientos por delincuencia, dependencia y negligencia son un problema, ya que ambas amenazas pueden utilizarse contra padres cuya defensa o ambiente familiar se percibe como perturbador (como al cuidar a un hijo enfermo) o simplemente para reducir los fondos cuando se agotan las opciones existentes y un niño necesita tratamiento desesperadamente.

Según el informe final publicado en 2003 por la Comisión Nueva Libertad sobre Salud Mental del Presidente, el sistema público de salud mental tal como existía entonces estaba “en ruinas”.[8] En ningún otro ámbito esto fue más evidente que en el ámbito de los servicios para la infancia, donde la falta de servicios de crisis y opciones de tratamiento ha complicado la ya de por sí problemática cuestión de cuándo se requiere una colocación fuera del hogar por razones terapéuticas o correccionales. Las barreras para acceder al tratamiento de salud mental necesario a menudo llevaron a la cesión de la custodia parental a los sistemas de bienestar infantil o de justicia juvenil. El Informe de la GAO citado en la nota final 1 cuantificó el problema en el ámbito del bienestar infantil, pero no abordó la justicia juvenil.

ParidadLa implementación de leyes federales y estatales de paridad facilitará el acceso de las familias a seguros médicos privados, pero no lo suficiente. Dado que los planes de beneficios no cubren diversas opciones de servicios, y algunos estados se han negado a ampliar sus programas de Medicaid, persisten importantes cargas financieras. Algunas familias aún deben sacrificar ahorros y cuentas de jubilación, y vender bienes personales para financiar los servicios que su hijo necesita para afrontar una afección grave de salud mental o abuso de sustancias.

EPSDT, IDEA y CHIPLitigios bajo la Ley del Seguro Social (Medicaid y EPSDT – Detección, Diagnóstico y Tratamiento Temprano y Periódico), IDEA (Ley de Educación para Individuos con Discapacidades)[9]) y los reclamos constitucionales basados en los intereses de privacidad familiar implicados en la renuncia de la custodia han tenido éxito en el desarrollo de algunos recursos, especialmente recursos escolares, y CHIP ha proporcionado fondos federales para seguros de salud para niños, lo que en conjunto ha llevado a una disminución en los casos de renuncia de la custodia en los últimos 10 años.[10] Los programas CHIP o CHP difieren según el estado: https://www.insurekidsnow.gov/

Litigio para exigir la implementación del programa ESPDT[11] Las apelaciones individuales bajo la ley IDEA han sido muy útiles para obtener los servicios necesarios, pero la ley solo cubre los servicios durante el año escolar, y la falta de interés estatal ha dejado muchas promesas federales sin cumplir. La más importante de ellas es Medicaid:

Opciones de Medicaid:

• Expansión de Medicaid de la ACAA discreción del estado, la elegibilidad para Medicaid puede ampliarse para cubrir a todos los niños con ingresos familiares iguales o inferiores al 133% del nivel federal de pobreza (en 2010, $29,400 para una familia de 4 personas, o $14,400 para una persona). Bajo la ACA, el gobierno federal asume la mayor parte de este costo.
• Enfoque de hogar separado de PA. Pensilvania es uno de los dos estados[12] que cuenta con una política de Medicaid que permite que un niño sea tratado como un hogar separado, sin considerar el apoyo financiero proporcionado por la familia, aunque el niño permanezca en el hogar familiar, bajo la custodia de sus padres. La disposición que Pennsylvania ha utilizado es la Sección 1902 (r)(2) de la Ley del Seguro Social, que permite a los estados establecer una metodología de ingresos y recursos "menos restrictiva". Esto se ha establecido en el plan estatal de Medicaid de Pennsylvania durante más de 15 años. En esencia, permite a Pennsylvania tratar a los niños con discapacidades como un hogar separado. Esto permite a Pennsylvania tratar a niños con discapacidad que, por sí solos, cumplirían con los estándares de discapacidad del Ingreso del Seguro Social (SSI), pero que no podrían recibir pagos en efectivo del SSI debido a las limitaciones de ingresos y recursos familiares. Permitir esta metodología de ingresos menos restrictiva ha aliviado la necesidad de que las familias renuncien a la custodia de sus hijos para que califiquen para Medicaid. La política de Pennsylvania permite a las familias con altos ingresos familiares obtener cobertura de Medicaid para un niño con discapacidad. Pennsylvania mantuvo conversaciones con funcionarios federales hace varios años sobre una estructura de primas que deseaba aplicar a dichas familias. Si bien Pennsylvania no implementó la estructura de primas según lo previsto, se añadió texto adicional a la Ley del Seguro Social para permitir el cobro de primas en tales situaciones. Véase la Sección 1902 (a)(10)(A)(ii)(XIII) de la Ley del Seguro Social. Este problema aún debe resolverse mediante la implementación de una estructura de tarifas equitativa por parte de Pennsylvania para evitar una ganancia inesperada para las familias adineradas. Los servicios que reciben estos niños incluyen todos los servicios médicamente necesarios, según lo exigen las disposiciones de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (OBRA '89) de la ley de Medicaid, independientemente de si están incluidos o no en el plan estatal de Medicaid del estado. Estos niños reciben una gama de servicios, desde servicios integrales hasta la colocación residencial. Cabe destacar que el estado recibe el reembolso federal estándar por dichos servicios. Dado que la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA) permitiría un mayor reembolso para la población de la expansión de Medicaid, esta podría ser una opción menos atractiva que la expansión de Medicaid de la ACA para aquellos niños que calificarían, pero el enfoque de Pennsylvania tiene la ventaja de ser más integral. Este es un asunto que debería negociarse con el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS); el enfoque de Pennsylvania podría entonces ser utilizado por otros estados como modelo.
• Atención integral y otros enfoquesOtra solución es ofrecer alternativas a la colocación fuera del hogar que también eviten la cesión de la custodia. Por ejemplo, California cuenta con una exención del Título IV-E, bajo las leyes federales de bienestar infantil, para el cuidado integral en el hogar como alternativa a la colocación fuera del hogar para niños con trastornos emocionales graves. Esta no es una encuesta exhaustiva, y un total de 484 exenciones ofrecen otros enfoques. http://www.medicaid.gov/medicaid-chip-program-information/by-topics/waivers/waivers_faceted.html MHA agradece el asesoramiento de otros estados, especialmente porque la implementación de la ACA requiere la reestructuración de programas exentos superpuestos.
• Programas de demostraciónLa Ley de Reducción del Déficit de 2005 autorizó subvenciones a nueve estados para participar en el Programa de Demostración de Alternativas Comunitarias a los Centros de Tratamiento Residencial Psiquiátrico (PRTF). El objetivo del programa era proporcionar servicios basados en el hogar y la comunidad (HCBS) a niños como alternativa a la internación en centros de tratamiento residencial, con el fin de evaluar los resultados de salud y la rentabilidad de estos servicios. Una evaluación independiente del Programa de Demostración estatal PRTF, publicada en mayo de 2012, mostró que logró mantener o mejorar los resultados funcionales de los niños en la justicia juvenil, el funcionamiento escolar, el abuso de sustancias y la participación en los servicios de protección infantil. Además, los costos de tratamiento asociados con las demostraciones fueron, en promedio, mucho menores que las alternativas institucionales, con un ahorro per cápita promedio de $20,000 a $40,000. Según el Centro de Defensa y Reforma de Políticas Estatales, “muchos estados ahora están utilizando exenciones 1915(c) y considerando el uso de las opciones del plan estatal 1915(i) bajo la Ley del Seguro Social para desarrollar y expandir HCBS para esta población de niños”. https://childwelfaresparc.files.wordpress.com/2013/03/medicaid-and-children-in-foster-care.pdf
• Ley de Oportunidades Familiares. A opción del estado, ciertas familias de niños con discapacidades pueden comprar el programa Medicaid. Específicamente, la cobertura de Medicaid puede ser comprada por padres con ingresos familiares de hasta 300% del nivel federal de pobreza para niños menores de 19 años cuyas discapacidades cumplen con los estándares de elegibilidad del Ingreso de Seguridad Suplementario (SSI) (bajo la Ley de Reducción del Déficit de 2006). La población de Medicaid de ACA se superpone a este programa anterior, pero podría ser significativo que los estados que han expandido Medicaid bajo la ACA podrían extender Medicaid a familias que viven en 133-300% de pobreza al implementar la Ley de Oportunidad Familiar. A partir de 2004, aproximadamente la mitad de los estados habían implementado un programa de compra de Medicaid Los datos de inscripción y del programa después de 2004 son difíciles de obtener, y la interacción con la ACA necesita ser aclarada, pero esta es una vía prometedora para obtener cobertura para personas que viven hasta 300% de pobreza para quienes los subsidios de primas de ACA son insuficientes.[13]
• Cobertura hasta el 26A partir de 2014, los estados tienen la opción de extender la cobertura de Medicaid (incluidos todos los beneficios y EPSDT) a los ex niños de acogida que hayan superado la edad límite del sistema, hasta los 26 años, según la ACA.

Un último recursoLas familias que califican para recibir asistencia pública deben depender de un sistema público de salud mental con fondos insuficientes, que no proporciona de forma constante acceso adecuado a servicios ni opciones de tratamiento adecuadas. Las familias que viven en la pobreza pero no califican para Medicaid ni CHIP están aún más desesperadas. Por estas razones, y como último recurso cuando todo lo demás ha fallado, algunas familias aún se enfrentan al acceso a atención de salud mental a través de los sistemas de bienestar infantil o de justicia juvenil. Para recibir esta atención financiada con fondos públicos, las familias deben ceder la custodia parental al estado. Esta ruptura de la relación padre-hijo es devastadora para el niño, la familia y la comunidad. Incluso la Conferencia Nacional de Legislaturas Estatales no cuenta con datos actualizados sobre la magnitud del problema de la cesión de la custodia que persiste. Sin embargo, su sitio web admite que entre el 40 % y el 60 % de los niños en hogares de acogida padecen al menos un trastorno psiquiátrico y detalla la legislación estatal aprobada para abordar esta preocupación general. http://www.ncsl.org/research/human-services/health-oversight-for-children-and-youth-in-foster-care.aspx

Cambio hacia la justicia juvenilDesde la Gran Recesión que comenzó en 2009, el problema ha cambiado y ahora se centra en las internaciones en la justicia juvenil, en lugar de la cesión de la custodia a las familias de acogida y los hogares de acogida, pero con el mismo efecto disfuncional:

A medida que los estados con escasez de recursos recortan drásticamente los programas de salud mental en comunidades y escuelas, dependen cada vez más del sistema penitenciario juvenil para gestionar una generación de jóvenes infractores con trastornos psiquiátricos. Aproximadamente dos tercios de los reclusos juveniles del país —que ascendían a 92.854 en 2006, frente a los 107.000 de 1999— padecen al menos una enfermedad mental, según encuestas realizadas en prisiones juveniles, y necesitan más terapia que castigo.

"Estamos viendo cada vez más niños con enfermedades mentales que no pudieron encontrar programas comunitarios lo suficientemente intensivos para tratarlos", dijo Joseph Penn, psiquiatra infantil de la Comisión de la Juventud de Texas.[14] “Las cárceles y los centros de justicia juvenil son los nuevos manicomios”.

Las cárceles de menores han sido el último recurso para los niños con problemas desde los años 1980, pero los expertos en salud mental dicen que el sistema está en crisis, enfrentando un número creciente de reclusos dependientes de múltiples drogas psicotrópicas y una escasez de terapeutas.

Actualizando estos números, Delincuentes juveniles y enfermedades mentales (2014) estima que el 20% de los delincuentes juveniles tienen graves problemas de salud mental, el 30% tienen TDAH y el 30% tienen depresión mayor o trastorno bipolar. [15]

• Todos los estados deben seguir la intención de la ACA y ampliar sus programas Medicaid y CHIP hasta los límites previstos por la ley federal.
• Los estados deberían considerar los modelos de hogares separados de PA, MA o CO para aquellos niños discapacitados que no califican bajo la expansión de Medicaid de ACA.
• La Ley de Oportunidad Familiar y otros mecanismos de compra de Medicaid deben explorarse plenamente para maximizar la ayuda federal hasta el 300% de pobreza, mediante una cuidadosa coordinación con los subsidios de la ACA para maximizar la cobertura para las personas que no pueden costearla bajo la ACA.
• Se debe implementar la paridad de seguros para brindar una cobertura de salud mental igualitaria y mayores opciones de servicios que los niños con problemas de salud mental y consumo de sustancias necesitan para garantizar su salud y bienestar.
• Las disposiciones de la Ley de Seguridad Social (Medicaid y EPSDT), IDEA y los reclamos constitucionales basados en los intereses de privacidad familiar implicados en la renuncia a la custodia deben litigarse activamente para combatir la pérdida de la custodia y aumentar las opciones de tratamiento.[16]
• Además de maximizar los fondos federales y de seguros, los estados que enfrentan una brecha de financiamiento como Texas y Colorado deberían explorar opciones como las promulgadas por ambos estados para asignar fondos estatales para evitar la cesión de la custodia y garantizar los servicios de tratamiento y la gestión de la atención necesarios.

La Junta Directiva de Mental Health America aprobó esta política el 7 de marzo de 2015. Permanecerá vigente durante cinco (5) años y será revisada según lo requiera el Comité de Políticas Públicas.

Vencimiento: 31 de diciembre de 2020