Acceso a medicamentos

Política

Mental Health America (MHA) visualiza una sociedad donde todas las personas necesitadas tengan acceso a una gama completa de servicios de salud mental y abuso de sustancias de alta calidad, basados en la evidencia, cultural y lingüísticamente competentes e integrados, prestados en la comunidad, independientemente de su capacidad de pago. Para muchos usuarios de servicios de salud mental, el acceso a la gama completa de medicamentos más efectivos es un componente crucial para el éxito del tratamiento y la recuperación. Estos medicamentos psicotrópicos médicamente necesarios, y su combinación con otros servicios y apoyos, suelen ser esenciales para que las personas con trastornos de salud mental y abuso de sustancias puedan recuperarse y prosperar, llevando una vida sana y productiva en sus comunidades.

Políticas que restringen el acceso a medicamentos médicamente necesarios

El tratamiento de la salud mental es complejo y los estudios demuestran que los medicamentos de la misma clase para el tratamiento de enfermedades mentales no son intercambiables como sí lo son los medicamentos de otras clases. La MHA se opone a las políticas que restringen el acceso a medicamentos médicamente necesarios. Dichas políticas, cuyo único objetivo es reducir los costos farmacéuticos e incluyen listas de medicamentos preferentes con requisitos de autorización previa, formularios restrictivos, requisitos de prioridad de la respuesta, límites mensuales de recetas y estructuras de copago escalonado, no solo no logran su objetivo previsto de reducir los costos generales de la atención médica, sino que prolongan el sufrimiento humano y reducen la posibilidad de que una persona con un trastorno de salud mental o por consumo de sustancias logre una recuperación completa. Además, las políticas restrictivas no reconocen que los médicos y los consumidores deben tomar decisiones de tratamiento individualizadas, reconociendo la naturaleza única e indistinta de los seres humanos y los medicamentos psicotrópicos, ni que la falta de acceso a los medicamentos tiene graves consecuencias humanas y económicas.

Costo

El costo de los medicamentos ha aumentado con el tiempo, especialmente el de los medicamentos biológicos más nuevos, y algunos de ellos, así como otros medicamentos costosos, se han vuelto inasequibles para los planes de seguro de medicamentos que cobran altos copagos bajo estructuras de reembolso escalonadas. Esta es una seria preocupación a largo plazo, y la MHA se ha unido a otros defensores de Medicare para impulsar una reforma.[i]

Las seis clases protegidas por Medicare

La Parte D es el programa de medicamentos recetados de Medicare. MAPRx es una coalición nacional de la que MHA es miembro. Desde la creación de la Parte D de Medicare, las personas con discapacidad tienen acceso adecuado a seis clases específicas de medicamentos (conocidas como "clases protegidas"): anticonvulsivos, antidepresivos, antineoplásicos, antipsicóticos, antirretrovirales e inmunosupresores.[i] Las personas con enfermedades mentales graves y trastornos por consumo de sustancias necesitan acceso a antipsicóticos y antidepresivos, y también presentan altas tasas de infecciones concurrentes de VIH-SIDA, para las cuales los antirretrovirales de clase protegida son vitales. Los anticonvulsivos se utilizan a menudo como estabilizadores del ánimo en el trastorno bipolar.[ii] Las dos clases protegidas restantes, inmunosupresores[iii] (para proteger los órganos trasplantados) y antineoplásicos[iv] Los agentes anticancerígenos también son de gran importancia para quienes padecen enfermedades mentales graves. Por lo tanto, MAPRx y MHA abogan firmemente por mantener las protecciones existentes de las clases protegidas.

Fondo

La MHA reconoce que los administradores de atención médica se enfrentan al reto de contener los costos y, al mismo tiempo, mantener o mejorar la calidad de la atención brindada a los consumidores. La MHA apoya los esfuerzos para implementar estrategias adecuadas de gestión de la utilización que promuevan y mejoren la calidad de la atención para las personas con problemas de salud mental y abuso de sustancias, a la vez que buscan contener y reducir los costos farmacéuticos. Sin embargo, las aseguradoras deben considerar el gasto general en atención médica y los resultados de salud al decidir qué medicamentos autorizar. Estas estrategias generales de atención médica, que se basan en el acceso a todos los medicamentos aprobados para el tratamiento de afecciones de salud mental, incluyen un análisis más detallado de los datos de utilización para gestionar los casos de polifarmacia, fraude y abuso; iniciativas de educación para proveedores dirigidas a quienes recetan con frecuencia; programas adecuados para el manejo de enfermedades; modificaciones de las mejores prácticas de prescripción; y Algoritmos y otros estándares de práctica que promueven la prescripción adecuada con base en datos clínicos, la experiencia del paciente y prácticas basadas en la evidencia. Además, la MHA apoya el uso de herramientas para mejorar la prescripción adecuada y otras prácticas terapéuticas, basándose en modelos de mejores prácticas. Un modelado sofisticado y el uso adecuado de juntas de consumidores y profesionales pueden garantizar la credibilidad en la prescripción de medicamentos, así como la consideración de todas las opciones de tratamiento y la participación activa de los beneficiarios en las decisiones terapéuticas.[i]

La MHA cree que las decisiones siempre deben basarse en la clínica y reflejar los objetivos del paciente, y que la prescripción basada en las mejores prácticas debe permitir la contención de costos a largo plazo. Si se implementan con base en la evidencia, las prácticas y herramientas que se identifican a continuación pueden ser útiles para los responsables políticos, los profesionales y las personas en tratamiento para garantizar el acceso y la prescripción adecuados de medicamentos, lo que conduce a una mejora de la calidad y a la contención de costos. La MHA se opone a las políticas que no abordan de forma exhaustiva y completa todas las posibles consecuencias graves para la salud y la sociedad que pueden derivar de una gestión inadecuada de los medicamentos.

• Mejores prácticas para la edición de recetas tienen como objetivo promover la adherencia a los regímenes de medicación de salud mental aceptados que reflejan las preferencias de las personas en tratamiento según su experiencia individual y garantizan un uso seguro y eficaz. Las ediciones no son restricciones del formulario, sino que utilizan la evidencia clínica para fomentar la calidad y la prescripción eficaz al prevenir la duplicación terapéutica, la sobredosis, la dosificación subterapéutica y las reacciones adversas relacionadas con la medicación. Los datos de reclamaciones pueden revisarse para identificar a cualquier proveedor que parezca tener prácticas de prescripción inseguras o inapropiadas. Esta práctica de procesar las ediciones debe identificar problemas o inconsistencias con la evidencia clínica en torno a las interacciones farmacológicas, la frecuencia de resurtidos, la optimización de la dosis, los días de suministro y las cantidades dispensadas. Una vez identificados, aquellos proveedores con prácticas de prescripción que no tienen base clínica pueden ser objeto de formación sobre las mejores prácticas y monitorizados para detectar fraude y abuso.
• Algoritmos Son protocolos de tratamiento para la prescripción de medicamentos, que orientan al profesional sobre qué fármaco probar primero y, a su vez, si no es eficaz, qué medicamentos se pueden prescribir posteriormente. Los algoritmos con base clínica, que incluyen la experiencia previa del paciente, son especialmente útiles para aquellos profesionales con menos experiencia en el tratamiento de enfermedades mentales, como los profesionales de atención primaria. Si se utilizan adecuadamente, los algoritmos pueden ayudar a proporcionar una respuesta clínica más exhaustiva e informada, lo que podría llevar a un mayor uso a largo plazo de servicios ambulatorios en lugar de atención hospitalaria e institucional. Los algoritmos también pueden definir dónde encaja un nuevo medicamento en la secuencia de pasos para obtener resultados clínicos óptimos. Es importante recordar que, si bien los algoritmos pueden ayudar al profesional clínico en la toma de decisiones clínicas, deben ser voluntarios y no sustituyen el juicio clínico ni el sentido común. Un algoritmo de medicación bien elaborado no es un libro de recetas para la atención, sino que puede guiar al profesional clínico (de preferencia con la aportación del paciente) a través de múltiples opciones de tratamiento. Al incluir los antecedentes, la preferencia del beneficiario y las respuestas previas en cada paso del algoritmo, el profesional clínico puede adaptar el tratamiento a las necesidades individuales con el objetivo de lograr la remisión completa, la inclusión en la comunidad y la recuperación. Al igual que otras herramientas clínicas, los algoritmos no deben basarse en una mentalidad de "primero el fracaso", utilizar el costo en lugar de la evidencia clínica como determinante ni especificar qué marca de medicamento es preferible.
• Juntas de consumidores y profesionales, como los comités de farmacia y terapéutica de Medicaid estatales, son S.MOtro foro para supervisar la prescripción adecuada de medicamentos para la salud mental. Idealmente, los consumidores y miembros de la comunidad psiquiátrica participan como miembros con derecho a voto en dichas juntas estatales, para garantizar la representación de quienes viven con afecciones de salud mental. Se puede establecer por ley una junta de consumidores y profesionales para revisar e implementar las prácticas de cobertura de los planes estatales de Medicaid y las prácticas de prescripción de los proveedores, con el fin de garantizar la seguridad y mejorar la adherencia, la calidad y los resultados. La junta puede formular recomendaciones basadas en literatura médica revisada por pares, estudios observacionales, estudios de economía de la salud y aportaciones de médicos y personas en tratamiento. Una junta eficaz también recomienda modificaciones en la prescripción que sean coherentes con las mejores prácticas y la evidencia clínica.
• En general, la MHA se opone a medidas como las políticas de "primero en fallar", que buscan limitar la disponibilidad de los medicamentos más apropiados, efectivos y clínicamente indicados para cada paciente. Los requisitos de "primero en fallar" (actualmente conocidos como "terapia escalonada") y la "sustitución terapéutica" de medicamentos menos costosos son intrínsecamente objetables, ya que restringen el acceso a medicamentos médicamente necesarios. Dichos requisitos deberían reconsiderarse, modificarse o eliminarse para brindar una atención óptima a la salud mental y el consumo de sustancias. Estas políticas a menudo impiden que médicos y consumidores utilicen su primera opción, generalmente un medicamento de marca, más nuevo y más caro, a menos que una prueba con un medicamento genérico más antiguo, generalmente menos costoso, no logre mitigar la afección o cause efectos secundarios inaceptables. La MHA teme que el tratamiento fracase con frecuencia, y que este fracaso tenga graves consecuencias negativas para la salud mental, la salud general y las expectativas de vida. A menudo, cuando las personas no experimentan resultados positivos o experimentan efectos secundarios adversos, no cumplen con el tratamiento. Una disminución en la adherencia al tratamiento conllevará peores resultados de salud, lo que a su vez generará un mayor costo en hospitalizaciones evitables y otra atención médica innecesaria.

Además, el fracaso del tratamiento suele provocar síntomas graves que ponen en peligro el rendimiento académico y laboral, la continuidad del empleo, la vivienda y las relaciones familiares, e incluso pueden resultar en hospitalización o en la intervención de la justicia penal. Por lo tanto, estas políticas son particularmente peligrosas para las personas en crisis, y las que postergan el tratamiento hospitalario médicamente necesario son las más sospechosas.

• Una política que priorice el fracaso solo puede evitar o minimizar estos graves daños si:

(a) tiene en cuenta la historia de la enfermedad, los antecedentes familiares y los tratamientos previos;

(b) exime a cualquier persona que ya esté recibiendo tratamiento con éxito con otro medicamento (“derechos adquiridos”);

(c) proporciona un mecanismo rápido y de fácil acceso (proceso de autorización previa) a través del cual un médico puede establecer una base clínica para usar otro medicamento sin tener que probar y fracasar con el medicamento menos costoso; y

(d) establece políticas, normas y prácticas que minimicen la naturaleza y duración de cualquier falla.

Una política de "primero en caso de fallo" también debe considerar las realidades financieras del médico y de la persona en tratamiento. Por ejemplo, una política de "primero en caso de fallo" impuesta en un programa de Medicaid con tasas de reembolso muy bajas para los médicos y que no los compensa por el tiempo invertido en obtener una exención prácticamente garantiza que muchas más personas con enfermedades mentales graves sufrirán por el fracaso de su medicación. La MHA se opone a las políticas de "primero en caso de fallo" que no aborden de forma exhaustiva y completa todos estos graves problemas. Dada la prevalencia de estas políticas y su creciente uso en los últimos años, las filiales de la MHA y otros defensores deberían priorizar la supervisión del cumplimiento de estas normas. Los prescriptores deberían tener la opción de designar "Dispensar según lo prescrito" para evitar el cambio automático en el punto de venta de la farmacia, y debería existir una política de "derechos adquiridos" para garantizar que los consumidores que reciben un tratamiento exitoso con un medicamento no preferente no se vean obligados a cambiar.

Para obtener más información de antecedentes y ejemplos detallados de estrategias de gestión de utilización alternativa, consulte Mental Health America Serie de informes breves: Acceso a medicamentos para programas de salud pública,[ii] que incluye los siguientes componentes:

1. El caso del acceso abierto a los medicamentos
2. Políticas estatales que restringen el acceso a los medicamentos
3. Protecciones esenciales del consumidor para la política de medicamentos
4. Promover el uso apropiado de Medicamentos

En términos más generales, los responsables de las políticas públicas deberían buscar soluciones que reduzcan los gastos de bolsillo de los beneficiarios. El Ministerio de Salud (MHA) avala el informe MAPRx de 2018.[iii] Esto argumenta que las políticas recientemente promulgadas y propuestas erosionan las protecciones de los beneficiarios en favor de la flexibilidad de los planes de salud y describe varias características del programa que dificultan el acceso adecuado de los beneficiarios a los medicamentos recetados que necesitan. La coalición MAPRx y la MHA instan a la Administración y al Congreso a abordar los desafíos que enfrentan los beneficiarios de la Parte D, incluyendo:

• Aumento de los costos de bolsillo, incluido un cambio hacia un coseguro (los beneficiarios pagan un porcentaje del costo de la receta en lugar de un copago fijo), lo que puede aumentar significativamente los costos de bolsillo;
• Ausencia de un límite de desembolso anual para los costos que pagan los beneficiarios: a diferencia de otros seguros, tanto públicos como comerciales, no existe un límite sobre lo que los beneficiarios pueden estar obligados a pagar por sus medicamentos recetados durante el año;
• Un precipicio de desembolso personal, que si el Congreso no lo aborda a principios de 2019, dará como resultado que los beneficiarios paguen $1,200 más de su bolsillo en 2020 antes de llegar a la fase de cobertura catastrófica del beneficio; este precipicio aumentará el umbral catastrófico de $5,100 en 2019 a $6,350 en 2020;
• La incapacidad de los administradores de beneficios farmacéuticos para trasladar los descuentos de los fabricantes a los beneficiarios en el punto de venta, lo que actualmente impide que las personas se beneficien de los precios reducidos de los medicamentos negociados por los fabricantes y los planes de salud;
• Niveles adversos que afectan desproporcionadamente a los beneficiarios con enfermedades crónicas, como la utilización de niveles especializados que implican altos costos compartidos para los beneficiarios de Medicare (hasta 33%) que dependen de medicamentos para la esclerosis múltiple, la artritis reumatoide, el mieloma múltiple y muchas otras afecciones;
• Restricciones a la capacidad de los beneficiarios de solicitar excepciones de niveles especializados y el uso de niveles de marcas no preferidas;
• Prácticas de gestión de la utilización, como la terapia escalonada (también conocida como políticas de “primero el fracaso”) que requieren que una persona primero tome un medicamento (y fracase con ese medicamento, incluso si lo ha probado en el pasado) antes de pasar a tomar el medicamento originalmente recetado por su médico;
• Falta de recursos fáciles de navegar que expliquen las opciones del plan y las oportunidades para presentar apelaciones y excepciones;
• Formularios estrechos que tienen menos opciones de medicamentos recetados para los beneficiarios del subsidio de bajos ingresos; y
• Cambios en el formulario que ocurren dentro de un año del plan, de modo que el medicamento que una persona pueda estar tomando ya no sea el preferido.

Llamado a la acción

Los defensores y los afiliados de MHA deben estar atentos para determinar si los límites cambiantes en el acceso a los medicamentos son razonables y flexibles y se ajustan a esta declaración de posición, y que Cumplir con las leyes de paridad en materia de salud mental y consumo de sustancias.Los afiliados deben prestar especial atención a estas preocupaciones en la implementación de los mercados estatales y en los programas estatales de Medicaid. La MHA insta a que:

• Las seis “clases protegidas” de medicamentos continúan disfrutando de protección federal bajo Medicare;

• La autorización previa debe ser oportuna y eficiente de modo que no retrase el acceso al medicamento ni disuada al prescriptor de ordenar medicamentos que tendrán beneficios óptimos;
• Las políticas de “fallar primero” son acordes con las recomendaciones del MHA;
• Las estrategias de gestión de utilización serán desarrolladas por un comité de farmacia y terapéutica que incluya médicos en ejercicio en el campo de la salud mental y el tratamiento del abuso de sustancias, y aquellos con “experiencia vivida”, y serán revisadas y auditadas periódicamente para asegurar que no tengan efectos negativos no deseados;
• El proceso para desarrollar estrategias de gestión de la utilización del estado incluye una participación significativa de los beneficiarios y oportunidades adecuadas para la participación del público;
• Los procedimientos de apelación y quejas se difundan claramente entre los beneficiarios y sean accesibles y oportunos;

Período de vigencia

La Junta Directiva de Mental Health America aprobó esta política el 9 de marzo de 2019. Permanecerá vigente durante cinco (5) años y será revisada según lo requiera el Comité de Políticas Públicas de Mental Health America.

Vencimiento: 31 de diciembre de 2024